Kovács Katalin

Nyomtatóbarát változat

Az egészségügyi válság jeleit minden amerikai jól ismeri, sokan már a rendszer egykor oly biztosnak tűnő alapelveit is megkérdőjelezik.

Az amerikaiak az egészségügyi szolgáltatást ugyanolyan árunak tekintették, mint bármi mást – semmi okot nem láttak arra, hogy az egészségügyi szolgáltatás és biztosítás terén zajló versenyt korlátozzák vagy szabályozzák.

Szabadpiac

A világ fejlett országaiban a 80-as évekre mindenhol olyan társadalombiztosítási rendszerek alakultak ki, amelyek döntő forrását közpénzek biztosítják, s amelyek mellett a magánbiztosítások csak kiegészítő szerepet játszanak, Amerikában ellenben a magánbiztosítás maradt az uralkodó. Míg a társadalombiztosítási rendszerek a társadalmi érdek vagy a szolidaritás alapelvére épültek, addig az amerikai magánbiztosítás üzleti alapokon működik, tehát két szerződő fél kölcsönös érdekeltségén alapul.

A szerződő felek a munkaadó és a biztosítótársaság, majd pedig a biztosítótársaság és az egészségügyi szolgáltatók. A problémák az előbbi kapcsolatrendszerében halmozódtak fel. A munkaadók és a biztosítótársaságok közötti szerződések valójában együttes biztosítások – az egy munkahelyen dolgozók csoportos kockázati tényezőitől függő áron. A kisebb létszámú vállalkozások esetén ez a kockázat, bármilyen véletlen betegség esetén, könnyen megnőhet, amelyet a biztosítási díjak emelkedése gyorsan, már a következő évben követ. A recesszió sújtotta gazdaságban éppen a kisebb vállalkozások tudják ezt a legkevésbé tolerálni, és a kisvállakozások és alkalmazottaik egyre-másra kerülnek ki a biztosítottak köréből. A több ezer biztosítótársaság árai is emelkednek. A csoportos kockázati tényezők megállapítása komoly szakértelmet igényel, és a szolgáltatók ellenőrzése is sokba kerül.

A több százezer, többé-kevésbé önálló egészségügyi szolgáltató és a sok ezer biztosító közötti tranzakciókban a partnerek nem ismerik egymást. Az egymás iránti bizalmat a bürokrácia helyettesíti, amelynek költségei viszont csillagászatiak. A biztosítótársaságok és az orvosi szakma hagyományos összefonódása következtében az orvosi fizetések, illetve díjtételek magasak, a gyógyszerek ára is felfelé kúszik, és az orvostechnikai beruházásoknak sincs fékje.

A válság okait még hosszan lehetne sorolni, következménye azonban világos: az Egyesült Államokban, amely nemzeti jövedelmének példátlanul magas hányadát, mintegy 13%-át fordítja az egészségügyre, 35 millió ember nincs biztosítva, s mind több ember kénytelen szembenézni a biztosítás elvesztésének reális veszélyével.

1988 és 1990 között 60 millió ember, azaz minden negyedik amerikai veszítette el hosszabb-rövidebb időre egészségbiztosítását. Az egészségügy válsága tehát ma már nem „szegénykérdés”, hanem határozottan középosztályi probléma, és ez világosan látszott a választások során: a közvélemény-kutatások szerint Bili Clintont elsősorban nem személye, hanem programja miatt választották meg, aminek pedig második legfontosabb eleme éppen az egészségügy kérdése volt.

Boszorkánykonyha

A választások előtt mind George Bush, mind pedig Bill Clinton vázolt valamiféle reformelképzelést. Bush az amerikai egészségügyi rendszer értékeit és eredményeit magasztalta, bizonytalan utalásokat téve a munkaadók biztosításfizetési kötelezettségére. Bill Clinton pedig – nem kevésbé körvonalazatlanul – azt ígérte, állampolgári joggá teszik az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét. Az egészségügyi piac kormányzati regulációját hirdette meg, amely nem a verseny felszámolása, hanem „irányítása” lenne.

Mit jelent az „irányított verseny”? Az elnök tulajdonképpen a már hosszú idő óta működő HMO-khoz (Health Maintainance Organization) hasonló szervezeteket kíván életre hívni, és egységes rendszerbe szervezni. Orvosokat, kórházakat és biztosítókat ugyanazon szervezetbe tömörítő „szövetkezetek” versenyeznének a jövőben. A tét pedig a szolgáltatások ára, a fogyasztók elégedettsége és az orvosi praxis sikere. A verseny „eredményét” egy állami szervezet évente nyilvánosan értékelné, eldöntve, hogy mely „szövetkezet” tekinthető a leghatékonyabbnak. A leghatékonyabbnak ítélt „szövetkezetek” költségszintje adókedvezményekre jogosítana, az efölötti költségek azonban adókötelesek lennének. A kisebb munkáltatók mostani piaci hátrányát a számukra létrehozott „állami szövetkezetek” igyekeznének kiegyenlíteni, és a jelenleg nem biztosított személyek és családok ezekhez való csatlakozását az állam szubvenciók útján is segítené.

A Clinton-féle reformterv az egészségügyi piac összes, hatalmas tőkeerővel bíró szereplőjének érdekeit sérti. Az elnöknek el kellett döntenie, hogy kit választ szövetségesül. A gazdaság sok területével összefonódott biztosítótársaságok, az orvosi háttéripar mamutcégei, közöttük a gyógyszergyárak, illetve a szintén nagy hatalmú orvosi szakmai tömörülések egymással is érdekellentétben álló csoportjai közül Clinton a biztosítók számára kínált alkut.

A nyilvánosság előtt két szálon futottak az események: egyrészt kampány kezdődött a gyógyszergyárak ellen (az elnök szegényklinikákat látogatott, demokrata szenátorok pedig a gyógyszeripari cégeket támadták), másrészt létrejött az egészségügyi reformtervet kialakító bizottság, melynek elnökéül feleségét, Hillaryt nevezte ki.

A gyógyszeripar elleni támadás komoly eredményeket hozhat az elnök számára. A „marketingköltségek” felemlegetésével arra a széles körben korrupciónak tekintett, úgynevezett „piacélénkítő” tevékenységre emlékeztetik a közvéleményt, amelyet a gyógyszergyártó cégek az orvosok, nővérek és az egészségügyi segédszemélyzet körében folytattak. Ha az amerikaiak kényes dilemmája a szabadpiac tisztelete, valamint a korrupciómentesség között az utóbbi javára dől el, akkor Clinton várhatóan maga mögött tudhatja majd a közvélemény támogatását a gyógyszerárak megfékezésére tervezett lépései során. S a remélt gyógyszerárcsökkenés okozta költségmérséklődést a biztosítótársaságok – kisebb szervezeti átalakulásokkal – szívesen fogják honorálni.

Az igazi átalakítási tervek Hillary Clinton boszorkánykonyháján készülnek. A reformbizottság összetételét hosszú ideig homály fedte – a kormányzat minden tagja egyetértett azzal, hogy az előkészítő bizottság ne reprezentatív testület legyen, és lobbyérdekektől függetlenül dolgozzék. A kormányzat szerint a lobbyzásnak a kongresszusi vita során jön el az ideje. A titkosságot csupán egy konzervatív fogyasztói egyesület, valamint az Amerikai Orvosi Egyesület támadta. Ha a szakmai lobbynak sikerült is elérnie a bizottság titkosságának bizonyos mértékű feloldását, úgy tűnt, sem az elnököt, sem Hillaryt nem sikerült eltántorítani attól, hogy az egészségügyi reform kidolgozásakor elsősorban a közgazdászokra támaszkodjanak, és ne az egészségügyi szolgáltatásokban érdekeltek szempontjait tartsák szem előtt. A május 1-jéig beterjesztendő reformtervezetében várhatóan az egészségügyi piac szereplőinek jelentős állami regulációját és a biztosítottak körének jelentős kiterjesztését fogják javasolni.

• Egészségügy