Pulzus megfigyelése
(MU-GE 09.04.04.)
1. Cél: Pulzus vizsgálatának célja: a beteg állapotának felmérése, valamint a normálistól eltérő pulzusszám időben való észlelése.
2. Alkalmazási terület: Bajai Kórház valamennyi betegellátó egységére vonatkoztatva.
3. Meghatározások:
Pulzus: A véráram tapintható lökete.
Minden kamrai összehúzódáskor 60-70 ml vér kerül az aortába, ez a lökettérfogat.
A pulzáció percenkénti száma a pulzusszám.
4. Hivatkozások: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai
(Szerkesztette: Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry)
Ápolástan
(Szerkesztette: dr. Schwarczmann Pál)
Indikáció:
- orvosi utasításra
- a beteg állapotának változásakor
- életjeleket befolyásoló beavatkozások előtt, alatt, után
- életjelek változásakor
Kontraindikáció:
- nem tudunk róla
Lehetséges szövődmények / hibalehetőségek:
- nem találjuk az artériát (rossz helyen, vagy nem megfelelően keressük)
- az esetleges kóros eltéréseket nem vesszük észre
- pontatlanul és/vagy óra nélkül számolunk
- az alig, vagy nem tapintható pulzus helyett a saját ujjbegyünkben érzett lüktetést számoljuk
- nem rögzítjük írásban a megfigyelés eredményét
- nem szólunk orvosnak az észlelt rendellenességről
1. Pulzust befolyásoló tényezők:
- fizikai terhelés
- hőmérséklet változása (test-, és környezeti - pl.: láz C-onként 8-10-el emeli percenként)
- érzelmi hatások
- gyógyszerek
- vérzés
- testhelyzet változás
- pulmonális okok
2. Pulzus vizsgálatának leggyakoribb helyei:
-Artéria radiális: csuklóhoz közel, tenyérsíkban, a hüvelykujj felőli olda- lon
- Artéria carotis : súlyos állapotban, amikor másutt pulzus nem tapintható
- Artéria temporális: szem felett
- Artéria femoralis: a comb törzshöz való csatlakozásánál, a belső felszínen
- Artéria poplitea: a térd mögött
- Artéria dorsalis pedis: a lábháton; az öregujj, és a második ujjfeszítőizmai kö- zött
3. Pulzus vizsgálatánál figyelni kell:
- számát:
normál értékek
- csecsemő 120 - 160 /perc
- kisded 90 - 140 / perc
- óvodás 80 - 110 / perc
- iskolás 75 - 100 / perc
- serdülő 60 - 90 / perc
- felnőtt 60 - 100 / perc
- ritmusát:
- normális körülmények között szabályos
(- szabálytalan: arrythmiás)
(- nagyon gyors: tachicardiás)
(-nagyon lassú: bradycardias)
- teltségét (erősségét)
(pl.: hypertoniás pulzusa: telt, feszes
hypotoniások pulzusa : alig tapintható, könnyen elnyomható)
5.Eljárás leírása
5.1. Eszközei
- órát (stopper, vagy másodperc - kijelzős)
- tollat
- ápolási vagy észlelőlapot
5.2. Lépések
- kézmosás (lásd higiénés kézfertőtlenítés)
- elmondjuk a betegnek, hogy mit fogunk csinálni
- a beteg kényelmesen üljön, vagy feküdjön (ha kell, segítünk a betegnek a kényelmes testhelyzet felvételében)
- ha tapintható, legalkalmasabb a radiális pulzust számolni
- a beteg alkarját a mellkasára fektetjük (kézháttal felfelé)
- (mutató, középső és gyűrűs) 3 ujjunkkal kitapintjuk a radiális artériát (hüvelykujjunk a beteg csuklójának ellentétes felszínén "ellentart"), ha megtaláltuk:
- közepes nyomást gyakorlunk az artériára (el kell különíteni a saját érverésünktől !)
- 60 másodpercig számoljuk a pulzust (figyeljük a teltségét, ritmusát is)
- írásban rögzítjük a megfigyelés eredményét
- tájékoztatjuk az orvost (normális pulzusnál: folyamatos tájékoztatás a beteggel kapcsolatban
- ha szükséges, azonnali tájékoztatás a pulzus megfigyelésénél észlelt kóros eltérések ről
- orvosi rendelkezés alapján ápolói teendők elvégzése
- ha szükséges, észlelőlap folyamatos vezetése
6. Felelősségi szintek:
Végrehajtásért: osztályos nővérek
Ellenőrzésért: főorvos, orvosok
7. Változtatási szolgálat:
8. Osztólista: