Testhőmérséklet mérése
(MU-GE 09.04.01.)
1.Cél: Ezen eljárás- utasítás célja meggyőződni arról, hogy a beteg testhőmérséklete nem tér el a normális értékintervallumtól.
2.Alkalmazási terület: Bajai Kórház valamennyi működési és szervezeti egysége.
3.Meghatározások:
Normális testhőmérséklet - hőtermelés és hőleadás egyensúlyban van.
Hypothermia - a hőleadás túlsúlya, alacsony testhőmérséklet.
Hyperthermia - hőtermelés túlsúlya, hőemelkedés, láz.
Priessnitz - borogatás (nedves és száraz ruha között vízhatlan anyag -nylon)
4.Hivatkozások:
- Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai (szerkesztette: Patricia A. Potter,Anne Griffin Perry)
- Mindennapos betegápolás ( Mary Elizabeth Milliken, Gene Campbell)
INDIKÁCIÓ
- minden betegnél (rutin)
- orvosi utasításra
- beteg állapotának változásakor
- életjeleket befolyásoló beavatkozások, előtt, alatt, után
KONTRAINDIKÁCIÓ
- nem tudunk róla
LEHETSÉGES SZÖVŐDMÉNYEI / HIBALEHETŐSÉGEK
- eltört hőmérő okozta bőrsérülés
- higany okozta ártalmak (higanyos hőmérőnél)
- fertőzés veszélye - nem jó fertőtlenítés következménye
- nem jó helyen , és/vagy nem kellő ideig mérünk
- nem vesszük figyelembe a különböző helyeken mért eltéréseket
- nem, vagy pontatlanul rögzítjük a mért értéket
- elmarad az orvosi tájékoztatás
- gyermeket, idős, vagy zavart beteget magára hagyunk hőmérőzés alatt
ESZKÖZEI:
- thermometer
- papírvatta
- toll, ápolási v. észlelőlap,
- vazelin, ledobótál, egyszerhasználatos gumikesztyű, kislepedő (rectális mérésnél)
5. Eljárás leírása:
5.1. Eszközök előkészítése.
lásd fentebb
5.2. Beteg előkészítése
- pszichés és testhelyzetek
5.3. Mérés kivitelezése
5.4. Regisztrálás
5.5. Ápolói teendők kóros testhőmérséklet megszüntetésére
6. Felelősségi szintek:
7. Változtatási szolgálat:
8. Osztólista:
9.1. sz. Melléklet
MÉRÉS IDEJE: - reggel 5,40 - 6,00
- délután 15,40 - 16,00
MÉRÉS HELYE: - rectalisan (végbélben)
- hónaljban
Használatos thermometer: Celsius - fokbeosztású, higanyos üveg hőmérő
9.2. Melléklet
Testhőmérséklet mérésének módozatai
1. RECTALIS HŐMÉRŐZÉS KIVITELEZÉSE
a. FELNŐTT
- kézmosás
- eszközök előkészítése (lázmérőt tollszár-fogással 35C alá lerázni)
- környezet előkészítése (a beteget izoláljuk el a többi betegtől) (függöny, paraván)
- tájékoztatás (elmondjuk a betegnek, hogy mit fogunk csinálni)
- oldalára fektetjük a beteget, alá kislepedőt teszünk
- csak annyira takarjuk ki, amennyire szükséges
- felszólítjuk a beteget, hogy mélyeket lélegezzen, és lazítsa el magát
- kesztyűt húzunk
- a farpofát megemelve óvatosan bevezetjük a (vazelinnel vékonyan bekent) lázmérő higanyos részét a végbélbe 3,5 - 4 cm hosszan (gyermeknél 1 - 2,5 cm)
- ha ellenállásba ütközünk: ne erőltessük (sérülésveszély!)
- a hőmérőt 2 - 2,5 perc után eltávolítjuk
- papírvattával letöröljük a lázmérőt
- regisztráljuk a mért eredményt, és a beteget és a beteget is tájékoztatjuk (Regisztrálásnál: - 0,5 C-t levonva írjuk be az eredményt)
- papírvattával letöröljük az anus környékét a vaselintől és váladéktól
- a használt papírvattákat, E.H. kesztyűt, lázmérőt a ledobótálba tesszük
* Ha szükséges: segítünk a betegnek a kényelmes testtartás újrafelvételében.
- a szennyezett anyagokat a megfelelő gyűjtőedénybe dobjuk
- a használt eszközöket fertőtlenítjük
- kézmosás
b. CSECSEMŐ RECTÁLIS HŐMÉRŐZÉSE
- a csecsemőt a hátára fektetjük
- lábát villa - fogással megfogva kissé megemeljük
- a többi lépés megegyezik az előbbiekben leírtakkal
2.TESTHŐMÉRSÉKLET MÉRÉSE HÓNALJBAN
- kézmosás
- beteg a hátán feküdjön
* Ha a beteg teszi a hóna alá a lázmérőt, győződjünk meg arról, hogy jó helyre tette-e.
- lázmérőt a higanyos részével a hónalj közepére helyezzük
- felkarja a betegnek szorosan a törzséhez hajlítva,
alkarja keresztben a mellkasára fektetve
- 8-10 perc letelte után kivesszük a hőmérőt, letöröljük
- a mért eredményt regisztráljuk, a beteget is tájékoztatjuk a mért értékről
- az eszközök gyűjtése, ledobása, fertőtlenítése
LÁZ VAGY HYPOTHERMIÁS TESTHŐMÉRSÉKLET ESETÉN: MÁSIK HŐMÉRŐVEL MEGISMÉTELNI A MÉRÉST; ha az ismételt mérés eredménye is kóros, szóljunk orvosnak.
9..3. Melléklet
LÁZCSILLAPÍTÁS FORMÁI
1. GYÓGYSZERES LÁZCSILLAPÍTÁS
- orvosi rendelkezés alapján
- az esetleges gyógyszer-allergia figyelembe vételével
- adagolás: az orvos utasítása szerint
- tabletta, kúp, intramusculáris gyógyszer beadását ápoló végzi
- intravénás injekció beadását orvos végzi (ápolói közreműködéssel)
2. FIZIKÁLIS LÁZCSILLAPÍTÁS
a. HŰTŐBOROGATÁS (PRIESSNITZ)
Elkészítendő - 4 lepedő
- 2 nylon-lepedő
- thermometer
- 2 kislepedő
- edényben 16-20C-os víz a borogatáshoz (vízhőmérő !)
(A 2x-es mennyiség a folyamatosság fenntartása miatt szükséges.)
Kivitelezés
- kézmosás
- eszközök odakészítése
- beteg elkülönítése a többi betegtől (függöny/paraván)
- beteg tájékoztatása (mit fogunk csinálni)
- egy száraz lepedőt kiterítünk, ráhelyezünk egy nylonlepedőt, a kifacsart nedves lepedőt a tetejére tesszük
- a nedves felével befelé a beteg testére tekerjük a borogatást
- a hólyag környékét letakarjuk egy kockára hajtott száraz kislepedővel
- a másik lepedőt a borogatóvízbe tesszük
- 10-15 perc múlva borogatáscsere
(2h-n túl ne alkalmazzuk - felázhat a beteg bőre)
- homlokra, bokára, térd-, és könyökhajlatra, csuklóra is helyezhetjük -a
törzs hűtőborogatása mellett-
Magas láz esetén:
- 3 x 10 perces hűtőborogatás (hűtőfürdő után alkalmazzuk)
- a beteget tetőtől talpig állott vizes borogatással fedjük oly módon, hogy a lepedő a karok és a test, illetve a lábak közt is legyen
- önmagában nem elég magas láz esetén; ilyenkor kombináljuk gyógyszeres lázcsillapítással
b. HŰTŐFÜRDŐ
- magas láz esetén (és gyógyszer-allergia fennállásakor) végezzük
- eszközök: nagylepedő / törölköző
- vízhőmérő
- környezet: kád kifertőtlenítése
- kézmosás
- beteg tájékoztatása (mit fogunk csinálni)
- a testhőmérséklettel azonos hőfokú vizet készítünk
- fokozatosan adagoljuk a hideg vizet hozzá ® 30-28-26C-ra hűtjük
- soha ne a betegre öntsük vagy engedjük a hdeg vizet !
(Legcélszerűbb a beteg lábánál beönteni a hidegebb vizet)
- a hűtőfürdőt 5-10 perc múltán befejezzük
- ha szükséges, ismételjük
GYÓGYSZERES LÁZCSILLAPÍTÁSNÁL
- ellenőrizni a testhőmérsékletet
- figyelni, hogy nem alakult-e ki gyógyszerrel szembeni allergia
FIZIKÁLIS LÁZCSILLAPÍTÁSNÁL:
- ügyelni arra, hogy ne hűtsük ki a beteget
- esetleges elkékülésnél, elsápadásnál azonnal abbahagyni a borogatást/hűtőfürdőt
- a beteg bőrét, és ágyát szárazon tartjuk
LÁZ HIRTELEN CSÖKKENÉSEKOR ELLENŐRIZZÜK A LÉGZÉS- ÉS PULZUSSZÁMOT IS !
(Láz hirtelen csökkenése és a pulzusszám magas volta életveszélyes állapotot jelez !)
- a folyadékveszítést bőséges itatással pótoljuk
- magas fehérjetartalmú ételeket adunk a betegnek (ha nincs kontraindikációja)
- a testhőmérsékletet folyamatosan ellenőrizzük