A preventív orvostudomány a járványos gyermekbénulás elleni oltás kidolgozásával drámai eredményt ért el. A betegség közegészségügyi jelentősége századunk elejétől kezdődően egyre növekedett.
Hazánkban az utolsó nagy járványok 1954-ben, 1956-ban, 1957-ben és 1959-ben voltak. A legsúlyosabb helyzet 1957-ben alakult ki, amikor 2334 megbetegedés és 143 haláleset történt; a morbiditás 23%000-es volt. Az élő vakcina 1959-es bevezetése után mindössze 56 megbetegedést jelentettek, és ebből is 47 oltási szövődmény volt. Az utolsó “vad” vírus okozta megbetegedés 1969-ben fordult elő. Hasonló javulás következett be valamennyi országban, ahol az oltást rendszeresen végrehajtják.
A járványos gyermekbénulás kórokozója, a poliovírus, az enterovírusok nemzetségébe tartozik.
A poliovírus antigénszerkezetileg három, egymástól különböző szerotípusba sorolható, melyek között csak jelentéktelen antigénrokonság mutatható ki. A típusokat arab számmal jelölik: 1., 2., 3. típus.
A poliomyelitis elleni vakcinációnak két formája alakult ki: az inaktivált kórokozóval, illetve az élő, attenuált vírussal való oltás.
Inaktivált poliovírus-vakcina (IPV)
Az első ártalmatlan, jó antigénhatású, mindhárom típusú poliovírust elölt állapotban tartalmazó készítményt Salk állította elő 1953-ban. A majomvesesejt-kultúrában tenyésztett vírust formalinnal inaktiválta. A vakcina már a kísérleti oltáso kban is jó effektust mutatott, az oltottak között egy későbbi járványban 3,5-szer volt kisebb a morbiditás, mind a placebo csoportban.
A jelenleg használt inaktivált poliovírus-vakcina poliovírus) erőteljesebb antigén stimulust fejt ki, a szervezetben magasabb titerű ellenanyagszintet hoz létre.
Az alapimmunizálás - amit általában 2-3. hónapos korban kezdenek - 3 oltásból áll. Az első kettőt 4-6 hetes időközzel adják, a harmadikra 1/2-1 év után kerül sor. A védettség teljessé tételére iskolába lépéskor újabb oltás adandó. Emlékeztető oltá st javasolnak ötévenként (ennek szükségessége vitatott), valamint járványveszély esetén.
Újabban az eIPV-t 4. tagként a DPT-vakcinához kapcsolják (Tetracoqâ , Pasteur-Merieux) és e kombinációval végzik a csecsemők immunizálását. Másrészt mind több országban az a gyakorlat, hogy az eIPV-t az OPV-vel (orális poliovakcina) kombinálják: az 1. oltást eIPV-vel végzik, majd OPV-vel folytatják az immunizálást. E z a kombináció - amely hazánkban is bevezetésre került (1992) - azt célozza, hogy az eIPV-vel előzetesen kialakított némi humorális immunitás az ellenanyagok révén akadályozza meg a OPV-ből a véráramba esetleg bekerülő poliovírus további szóródását, az idegrendszerbe való eljutását.
Járványtani szempontból fontos, hogy a humorális védettség a bélhuzam fertőződését nem képes megakadályozni, így nem befolyásolja a "vad" vírus cirkulálását a populációban: az oltottak - bár maguk védettek - tagjai lehetnek a fertőzéses láncnak. < /P>
Az említett újabb, koncentrált inaktivált vakcinák a lakosság rendszeres oltásával és újraoltásával - amint azt több ország példája is mutatja - poliomentességet képesek biztosítani.
Az eIPV kizárólagos alkalmazása bizonyos körülmények között előnyösebb lehet, mint az élő vakcina használata:
Az oltóanyag (Polio-Salkâ , Pasteur-Merieux) 0,5 ml-t tartalmazó ampullában kerül forgalomba. Sc. adandó. A készítmény kristálytiszta, amennyiben zavarosodás észlelhető, nem szabad felhasználni.
Oltási ártalom igen ritka. Lokálisan átmeneti gyulladás alakulhat ki, általános tünetként láz, fejfájás, bágyadtság jelentkezhet. Az oltást követően észlelt néhány idegrendszeri megbetegedés, encephalitis, meningitis, összefüggését az oltással csak az időbeli egybeesés alapján feltételezték.
A DPT+eIPV kombinációja nem növelte egyik komponens reaktogenitását sem.
Attenuált poliovírus-vakcina, orális poliovakcina (OPV)
A jelenleg általánosan használt orális vakcinát Sabin állította elő.
A “vad” vírus és az attenuált vakcinavírus bizonyos tulajdonságaik különbözősége alapján, "jegyek" ("markerek") segítségével különíthetők el egymástól.
Az élő, attenuált vírussal való oltás után a természetes fertőzéshez hasonló folyamat zajlik le. Az oltóvírus a garat- és a bélnyálkahártya sejtjeiben elszaporodik, majd innen kilépve a nyirokutakon át a regionális nyirokcsomókig jut el. Viraemia elsősorban a 2. típus alkalmazásakor alakul ki, de a neurovirulenciával nem rendelkező vírus az idegrendszerbe ilyenkor sem hatol be.
A vakcinavírus - a “vad” vírushoz hasonlóan - a széklettel ürül, s a környezetben szóródik. Az oltott személyből fertőzési lánc indulhat ki, ezáltal úgynevezett “járulékos immunizálódás” történhet. A fertőzési lánc ugyan kevesebb tagból áll, mint a “vad” vírus esetében, de mégsem veszélytelen, mert annak a lehetőségét rejti magában, hogy a fogékony szervezetekben történő sorozatos áthaladás során a vakcinavírus "felpasszálódik", azaz a maradék neurovirulens egyedek szelektálódhatnak és ismét dominanciába kerülhetnek. Ennek reális veszélye természetesen elenyésző, ha a populáción belül magas a bélfalimmunitással rendelkezők aránya. A széklettel szóródó vakcinavírus azonban veszélyes lehet az oltott környezetében élő immunkompromm itált egyén számára, ezért ilyen esetben OPV helyett eIPV-vel kell immunizálni.
A vírusinterferencia jelentősége. A sejtek bizonyos vírussal történt fertőzés után másik vírussal nem minden esetben fertőzhetők. Ennek a jelenségnek az élő, attenuált poliovírusokkal kapcsolatosan több szempontból is nagy gyakorlati jelentősé
ge van.
a különböző szerotípusú poliotörzsek között a dominancia sorrendje 2-3-1. típus. Ennek megfelelően, monovalens vakcina esetében elsőként 1. típussal kell oltani, ezután 4-6 héttel a 3., majd hasonló intervallum után a 2. típus adandó.
Az attenuált törzsek interferáló készsége felhasználható a “vad” vírusokkal szemben is.
a poliovírusok és az egyéb enterovírusok (Coxsackie, Echo) között: ezek a védőoltás effektusát veszélyeztethetik. A trópusokon észlelhető gyengébb védőoltási hatékonyságot is jórészt az általánosan elterjedt enterovírusok interferenciája ma
gyarázhatja.
Napjainkban úgyszólván mindenütt kizárólag a trivalens, mindhárom szerotípust tartalmazó oltóanyag van használatban (TOPV, Polio Sabin (Oral)â
, SmithKline Beecham). A trivalens vakcinában a törzsek közötti interferencia miatt az 1. típus koncentrációját a másik két komponenshez képest nagyobbra állítják ("kiegyensúlyozott vakcina").
Az immunizálás trivalens készítmény alkalmazása esetén is legalább három oltással végzendő;
a 2.-3. élethónapban célszerű az alapimmunizálást megkezdeni, majd
a 2., illetve 3. adagot 1 hónapos intervallumokkal kell adni.
Célszerű további, "booster" (emlékeztető) oltásokat is adni.
Az oltóanyagot hűtőszekrényben kell tárolni 2-8 oC-on vagy mélyhűtőben -20 oC-on. A megbontott, több adagos készítmény csak -20 oC-on tárolható; a többszöri olvasztás-fagyasztás a hatékonyságot nem csökkenti. A vakcina színe feh ér, ami világossárgára vagy halványpirosra változhat. Jelentősebb elszineződés vagy zavarosodás esetén az oltóanyag tovább nem használható. A vakcina adagja 2 csepp, ezt teában célszerű beadni.(oltóanygok, OPV-hez is!)
A hazai oltási rend 1992 áprilisa óta a következőképpen változott: Az első poliomyelitis elleni vakcináció a 3. hónapos korban esedékes DPT I/a-val együtt, kombinált oltóanyaggal (DPT+eIPV: Tetracoqâ , Pasteur-Merieux) történik. Ezt követően 6 éves korig az oltási naptárban szereplő valamennyi oltás alkalmával TOPV is adandó (DPT I/b, DPT I/c, MMR, DPT II., DPT III.).
Az oltandók
Az oltandók körét, az oltások idejét az aktuális oltási naptár szabja meg.
Elmaradt oltásokat úgy kell pótolni, hogy a gyermek legalább 3 alkalommal kerüljön vakcinálásra, akár a kapcsolt oltásokkal együtt, akár - ha ezekben nincs elmaradás - ezektől függetlenül. Első oltás mindenképpen eIPV-vel történjék.
(Felnőttek oltása általában nem indokolt, kivéve, ha akár "vad", akár attenuált poliovírussal való fertőződés veszélyének vannak kitéve (fertőzött területre utazás, járványkitörés, laboratóriumban vagy betegellátásban veszélyeztetettek, stb.).
A felnőttek oltását célszerű eIPV-vel végezni, ugyanis itt nagyobb az OPV-vel való immunizálás után az oltási poliomyelitis veszélye, mint gyermekkorban. Az oltás rendje 0, 1-2 hó, 6-12 hó, sürgős esetben az intervallumok 1 hónapra rövidíthetők. A korábban OPV-vel oltott, de nem kompletten immunizált felnőttek vakcinálása OPV-vel is végezhető.)
Több riasztó példa mutatja, hogy az oltás mellőzése a járványveszélyt hatalmasan megnöveli, és előbb vagy utóbb tömeges megbetegedéssel járó epidemia alakul ki.
Oltási szövődmények
Az OPV-vel kapcsolatosan egyetlen bizonyított oltási szövődmény ismert: az oltási poliomyelitis. Bekövetkezhet az oltott személyen, valamint - szóródás folytán - az oltottak környezetében lévő fogékony egyéneken (potenciális kontaktok).
Az oltottak poliomyelitise szinte kizárólag primovakcináltakon jelenik meg, vagyis az 1 éven aluliakat, a csecsemőket érinti elsősorban. Valószínűségét tekintve az egyes szerotípusok között jelentős különbségek vannak.
A potenciális kontaktok veszélyeztetettsége az 1. típussal végzett oltásban gyakorlatilag 0;
a 2. típusnál 3,62, a 3. típus vonatkozásában pedig 4,95 megbetegedés várható egymillió oltásra számítva (Dömök, 1983).
Ezek az adatok arra hívják fel a figyelmet, hogy az ellenjavallatok alaptalan kiterjesztése, az oltások indokolatlan elhagyása a fogékony egyénekre nézve - mivel potenciális kontakttá válnak - szinte nagyobb veszély, mint maga az oltás.
Említésre érdemes, hogy az oltási rend 1992-ben történt megváltozása óta oltási szövődmény ez ideig nem fordult elő.
A megbetegedéseknek az oltással való összefüggését vagy attól független voltát minden egyes esetben alapos vizsgálattal kell tisztázni. Ezért az ország területén bárhol észlelt poliomyelitises megbetegedés vagy annak gyanúja esetén a beteget a Fővárosi Szent László Kórházba kell szállítani és el kell végzeni a kötelező virológiai, szerológiai vizsgálatokat. Ez érvényes mind az oltással feltehetően összefüggő, mind pedig az attól függetlenül kialakult bénulásos megbetegedésekre.
Az oltás ellenjavallatai
Nem szabad oltani lázas betegség, hányás, hasmenés esetén és terhességben.
Tilos oltani immunodeficiens állapotban és immunoszuppresszív kezelés alatt is. Nem szabad adni OPV-t immunoszuppresszív állapotban lévők környezetében sem.
Ellenjavallat áll fenn száj-, illetve torokképleteken végzett vagy bármely súlyos műtét után, legalább 2 hétig.
Első ízben oltandó olyan műtéteit, amelyek elhalaszthatók, ajánlatos az oltások esedékes időpontját követő 4 hét után elvégezni.
Fertőző betegségek lábadozási idejében, láztalan állapotban, illetve banális lázas betegségek után az oltást el lehet végezni. A HIV/AIDS sem képez kontraindikációt.