MARY TARGET

A KÖTÕDÉS REPREZENTÁCIÓJA SÚLYOS SZEMÉLYISÉGZAVARBAN SZENVEDÕ BETEGEKNÉL

Szempontok a terápiás gyakorlathoz *


Töprengések a patológiás fejlõdésrõl a dialektikus modell alapján

Peter Fonaggyal közös munkánkban (Fonagy és Target, 1997) kísérletet tettünk annak az elképzelésnek a kidolgozására, amely szerint minden csecsemõnek alapvetõ szükséglete, hogy a tárgy tudatában lelje meg saját tudatát, intencionális állapotát. A csecsemõ számára ennek a képzetnek az internalizációja valósítja meg az anyai "tartalmazást", amelyrõl Winnicott azt állította, hogy az "visszatükrözi a csecsemõnek a csecsemõ saját szelfjét" (Winnicott, 1967, 33. o). Az anya e funkciójának sikertelensége ahhoz vezet, hogy a csecsemõ kétségbeesett kereséshez kezd azért, hogy megtalálja az együtt létrehozott gondolatok és intenzív érzések tartalmazásának másfajta útjait.

Ez az útkeresés sokszor patológiás megoldásokat hozhat létre. Ilyen megoldás a másik tudatának magába vetítése, azé a tudaté, amely tartalmazza a gyermek torzított vagy rosszindulatú képét, és amely így a gyermek saját identitástudatának részévé válik. Winnicott (1967) így írt: "Mit lát a csecsemõ, amikor anyja arcára néz? rendszerint az anya is a csecsemõre néz, és ahogyan néz, az kapcsolatban van azzal, amit ott lát [de mi van akkor, ha] az anya a saját hangulatát tükrözi vissza, vagy ami rosszabb, saját elhárításainak merevségét Egymásra néznek, és nem látják önmagukat ami látható, az az anya arca" (27. o).

Ez a kép válik a csírájává a szelfen belül egy üldözõ hangnak, amely idegen és befogadhatatlan. Elkeseredett vágyakozás kezdõdik a szeparáció iránt egy autonóm identitás létrehozásának reményében. Ez az identitás azonban tragikus módon egy olyan mentális állapot köré szervezõdik, amely képtelen visszatükrözni a gyermek változó érzéseit és gondolatait, hiszen az a másik (a gondozó) korai reprezentációjára épül, ahelyett, hogy a másik által látott gondolkodó és érzõ szelfre épülne.

Paradox módon, ha a gyermek tükrözés és tartalmazás iránti vágya nem elégül ki, késõbb a szeparáció iránti törekvése is inkább a fúzió irányába történõ elmozdulást fogja eredményezni. Minél inkább próbálkozik az egyén azzal, hogy saját maga legyen, annál közelebb kerül ahhoz, hogy saját tárgyává váljon, lévén, hogy a tárgy szelf-struktúrájának szerves része. Ezzel a mechanizmussal magyarázhatjuk a borderline betegek folytonos oszcillációját a függetlenségre való törekvésük és a szélsõséges közelségre és fantáziált egységre való fenyegetõ vágyuk között. Akkor jelentkezik krízis, amikor fokozódnak a szeparációval szemben támasztott külsõ követelmények a késõi serdülõ- és a korai felnõttkorban. Ekkor az önpusztító és öngyilkos viselkedés tûnik az egyedüli megoldásnak egy feloldhatatlan dilemmára: felszabadítani a szelfet a másik hatása alól, a szelfen belül lakozó másik lerombolásával.

Feltételezzük, hogy azoknál, akik számára a szeparáció krónikus probléma, az én-érzés (self-hood) élménye csak úgy érhetõ el, ha az illetõ talál valakit, akire a szelfben lakozó másik kivetíthetõ. Természetesen ez fokozza az illetõ szükségletét a másik folytonos fizikális jelenlétére. Épp ezért nehéz sokuknak kirepülni otthonról, és ez csak akkor sikerülhet, ha találnak egy olyan alternatív figurát, akire a szelfben lakozó másik kivetíthetõ. Ha ez a valódi másik személy meghal, vagy megtagadja az illetõt, akkor elindulhat egy olyan patológiás gyászfolyamat, amelynek életben kell tartani a másikat ahhoz, hogy meg lehessen õrizni a szelf identitását.

Ha a gyermek nem talál olyan alternatív kapcsolatot, amelyben mentalizáló személyként tükrözik vissza, akkor leszûkülnek a lehetõségei. Az a csecsemõ, aki szülõjével olyan kapcsolatban él, amelyre a bántalmazás, ellenségesség vagy üresség jellemzõ, elfordulhat a tárgy (a gondozó) tudatának megismerésétõl, mivel felismeri benne a kontrollálhatatlan, túláradó ellenségességet. Ez ahhoz vezethet, hogy teljes mértékben kerüli a mentális állapotok iránti érdeklõdését, amivel persze tovább csökkenti annak lehetõségét, hogy intim kapcsolatot alakíthasson ki valakivel, aki megértõ lehetne vele.

A rugalmasan alkalmazkodó gyermekekkel végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy akár egyetlenegy biztonságos és megértõ kapcsolat is megindíthatja a reflektív folyamatok fejlõdését, és ez "megmentheti" a gyermeket. A metakognitív monitorozás egy biológiailag elõhúrozott képesség, amely spontán módon emelkedik ki, hacsak nem kerül gátlás alá a miatt a kettõs hátrány miatt, amit a biztonságos kapcsolat hiánya és egy intim kapcsolat kontextusában történõ rossz bánásmód tapasztalatai jelentenek. A kötõdési kapcsolaton kívül jelentkezõ traumákkal kapcsolatban nem várjuk, hogy azok visszafordíthatatlanul gátolnák a reflektív folyamatokat. A reflektív funkció az intenzív kapcsolatok talaján bontakozik ki, éppen ezért lehet a másik elméjétõl való félelemnek olyannyira romboló hatása a szociális megértésre.

A disszociáció transzgenerációs modellje  a személyiségzavarokban

Annak ellenére, hogy a gyermekbántalmazással kapcsolatban nehéz hozzájutni megfelelõ kísérleti alanyokhoz, és azok jellemzõi a különbözõ vizsgálatok során igen eltérõek lehetnek, jelentõs bizonyítékok utalnak arra, hogy a gyermekbántalmazás generációkon keresztül átvivõdik (Oliver, 1993). A kutatások egy specifikus kapcsolatot tárnak fel a gyermekkori rossz bánásmód története és a késõbb kialakuló disszociatív személyiségzavar között. A szexuális bántalmazás kiemelt helyet kap ezek között. Gyermekként ezeknek a felnõtteknek gyakran olyan gondozóik voltak, akik a súlyos személyiségzavar úgynevezett "borderline" spektrumába tartoznak (Barach, 1991; Benjamin és Benjamin, 1994). A disszociáció társas átörökítésének szempontja fontos kulcs lehet abban, hogy megértsük e zavar gyökereit.

Felvetésünk szerint a disszociációval élõ személyek olyan gyermekkori bántalmazás áldozatai, akik úgy próbáltak traumatikus élményeikkel megküzdeni, hogy elutasították a gondozójuk tudatállapotairól való gondolkodást, és ezzel elkerülhették annak felismerését is, hogy gondozójuk bántani szeretné õket. Azaz védekezésbõl rombolták le abbéli képességüket, hogy a saját és a mások érzéseit és gondolatait ábrázolni tudják magukban. Ezért azután csupán sematikus és pontatlan benyomást tudnak alkotni a gondolatok és érzések világáról, ez pedig roppantul sérülékennyé tette õket mindenfajta intim kapcsolatban.

Magát a disszociáció tünetét tekinthetjük úgy is, mint a mentalizáció ellentettjét. A disszociáció az egymással kapcsolatban álló mentális tartalmak szétválasztására utal (Ross, Norton és Fraser, 1989). Az információ, legyen az bejövõ, tárolt vagy kimenõ, nem integrálódik a szokásos módon. Még pontosabban, ami nem mentalizálódik, az éppen maguknak az élményeknek a pszichológiai hatása. Az illetõ tudatában van az ingernek, de képtelen ezt a tudását a tudatosság számára hozzáférhetõvé tenni. Effajta reflexió hiányában azonban az inger normális jelentése is elvész, és az asszociatív kontextus hozzáférhetetlen lesz.

Miért kell ennek megtörténnie? A mentalizáció deaktivációja olyan védekezés, amely a bántalmazott gyermek vagy minden olyan traumatizált személy rendelkezésére áll, akinek célja, hogy csökkentse a pszichikus fájdalmat, rémületet, vagy más, elárasztóan negatív affektust. A kötõdéselmélet felvetése szerint pontosan ezek az érzelmi állapotok fokozzák a gondozó felé irányuló közelségi szükségletet. Ha a csecsemõ azt tanulja meg, hogy a gondozó képtelen az ilyen állapotok szabályozásához szükséges reflektív tartalmazást biztosítani, és következésképp a gyermek az önmegnyugtatás metakognitív képességét csak korlátozott módon képes elsajátítani, akkor az effajta drasztikus, ámbár átmenetileg adaptív védekezések használatának valószínûsége megnõ.

A disszociatív zavarban szenvedõ páciensekre közösen jellemzõ specifikus tünetek közül jó néhány állhat közvetlen kapcsolatban a mentalizáció sikertelenségével. Az egyik tudati állapotról egy másikra történõ átkapcsolás, amely a disszociatív identitászavart kíséri, és amely arcon megjelenõ, testtartásbeli, motoros, beszédbeli, affektív és kognitív változásokban jelenik meg, azért lehetséges, mivel nem létezik az identitásnak egy olyan magtudata, amelybe a külsõ tapasztalatok és a belsõ élmények konzisztens módon beépülnének. Esetükben az én-élmény olyan reprezentációkat tartalmaz, amelyek egy nem reflektív másiktól származnak. Ezeket a reprezentációkat az illetõ a szelf részeként éli át, miközben azok nem a szelfben gyökereznek. E reprezentációk közötti átkapcsolás valószínûleg akkor jelenik meg, amikor a szelfben lakozó "idegen másik" nem vetíthetõ ki egy másik testre, egy valóságos személyre.

A szelf tökéletlen strukturalizációja eredményezi a disszociatív betegek esetében azt, hogy megtagadják a saját testük és cselekedeteik fölött érzett felelõsséget. Ez minden olyan beteg esetében rendkívüli fontosságú, aki gondolkodását úgy kontrollálja, hogy önmagát sérti meg fizikálisan. A fájdalmat valószínûleg csak a pszichés szelf-reprezentációnak a fizikai reprezentációról történõ patológiás leválása teszi elviselhetõvé. Továbbmenve, a viselkedés és az intenció közötti normális integráció, mely az én hatékonyságának érzését adja, olyan gondozó jelenlétével valósulhat csak meg, aki képes mentalizálni a gyermek intencionális állapotait, és aki képes a külsõ körülményeket összhangba hozni a csecsemõ kezdetleges akcióival. E korai tapasztalatok hiányában a szelf nem élheti át, hogy valódi birtokosa a test cselekedeteinek, ez pedig további akadályt emel mind a kívülrõl, mind pedig a belülrõl jövõ erõszak átélésével szemben.

Összefüggés a borderline állapotok és a kötõdési státus között

Egy folyamatban lévõ kutatásunkban (Fonagy és mtsai, 1996) a londoni Cassel Kórházban 85 nem pszichotikus bent fekvõ beteggel vettük fel a Felnõtt Kötõdési Interjút (AAI). A betegeknek mintegy negyven százaléka felelt meg a borderline személyiségzavar diagnózis kritériumának. A minta AAI osztályozásbeli megoszlása a diagnosztikus folyamattól teljes mértékben függetlenül alakult ki, és a megoszlás alapján a borderline személyiségzavar nem különült el az egyéb személyiségzavarok diagnosztikus kategóriájától, viszont a belebonyolódó (különösen az E3) AAI kategória aránya jóval nagyobb volt, mint amit a véletlen alapján várhattunk volna (75%).

Ennek ellenére a borderline betegek interjúi elkülöníthetõek voltak a többi betegétõl, a következõ három jellemzõ kombinációja mentén:

1. Az AAI elbeszélésekben nagyobb arányban fordult elõ szexuális zaklatásról történõ beszámoló.

2. Szignifikánsan alacsonyabb pontszám jelent meg a reflektív funkció skáláján.

3. Szignifikánsan magasabb pontszám jelent meg azon az AAI skálán, amely a bántalmazás élményének feldolgozhatatlanságát mérte, viszont nem jelent meg magas pontszám a vesztés skáláján.

Továbbá, szignifikáns interakció jelent meg a zaklatás és a reflektív funkció között: azok, akik elszenvedték a zaklatás élményét, és alacsony reflektív funkcióval bírtak, jóval nagyobb valószínûséggel rendelkeztek a borderline személyiségzavar diagnózisával. Ezek az eredmények összhangban állnak azzal a feltevésünkkel, hogy a gyermekkorukban súlyos bántalmazás élményét elszenvedõ egyének, akik erre az élményre a reflektív funkció gátlásával reagálnak, sokkal kevésbé képesek feldolgozni a zaklatás élményét, és sokkal nagyobb valószínûséggel alakul ki náluk borderline személyiségzavar.

A gyermekkori bántalmazásnak lehetnek hosszú távú következményei, de nem minden esetben; azt pedig, hogy milyen tényezõk határozzák meg a kimenetelt, csak részben értjük. Felvetésünk szerint ha egy gyermek bántalmazott is, de rendelkezésére áll egy jelentésteli kötõdési kapcsolat, amely biztosítja az interszubjektív alapokat a mentalizáló képesség fejlõdéséhez, akkor a gyermek képes lesz élményeit feldolgozni (átdolgozni), és a zaklatás kimenetele nem végzõdik súlyos disszociatív személyiségzavarban. Természetesen nem azt várjuk, hogy a reflektív folyamatok megvédenék ezeket a gyermekeket bizonyos epizodikus pszichiátriai zavaroktól, mint amilyen a depresszió is, hiszen az epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a gyermekkori bántalmazás áldozatai fokozottan veszélyeztetettek a pszichiátriai zavarok több formája (Tengely I.) szempontjából.

A bántalmazás feloldatlan élménye természetesen csökkenti a jelentõségteli kapcsolatok kialakításának valószínûségét is, amely viszont elkerülhetetlenül tovább csökkenti a zavaró élmény reflektív folyamatok révén történõ feloldásának valószínûségét is. Valójában egy olyan kapcsolati minta jöhet létre, amelyben generalizálódik a bizalmatlanság élménye, amely ahhoz vezet, hogy az illetõ elfordul a számára legjelentõsebb személyek mentális állapotaitól, megtörténik a "mentális modul lekapcsolása", és az illetõ az emberi kontaktustól megfosztottá válik. Ez magyarázhatja ezeknek a személyeknek az "érzeleméhségét"; és mégis, hamarabb vezeti õket gátolt mentalizáló képességük hibás mûködése rémisztõ interperszonális konfúzióba és káoszba, mint hogy valódi kapcsolatba tudnának kerülni egy másik emberrel. Az intenzív kapcsolatokban inadekvát módon mûködõ mentalizáló funkciójuk igen gyorsan sikertelenné teszi õket, visszaesnek a mentális reprezentációk fejlõdésének interszubjektív állapotára, és többé nem képesek megkülönböztetni saját mentális reprezentációikat másokéitól, sem pedig ezeket a reprezentációkat az aktualitástól. Ezek a folyamatok összefonódnak, és a másikban (projekció útján) megélt másikkal kapcsolatos saját gondolatai, különösen agresszív impulzusai és fantáziái terrorizálják a személyt; gondolatai annyira bénítóvá válnak, hogy általában vagy elutasítja tárgyát, vagy úgy rendezi, hogy az utasítsa el õt. A pszichoanalízis vagy a pszichoterápia azonban megszakíthatja az ördögi kört - a reflektív képesség megerõsítése révén.

Pszichoterápia és mentalizálás

A pszichoterápia egy nem pragmatikus (szimbolikus) elaboratív mentalisztikus álláspontot vesz fel. Ez elõsegíti a reflektív funkció fejlõdését, és általános hatásmechanizmusként hosszú távon növelheti a személy pszichikus rugalmasságát úgy, hogy a kapcsolatok reprezentációs rendszere fölötti kontrollt javítja. A személy reprezentációs modelljei átgondolás és változás tárgyaivá válhatnak. Ez a folyamat egy olyan, fokozatos és állandóan zajló beszabályozást jelent, amely ösztönzi a belsõ pszichikus világ fejlõdését, ahol immár mások viselkedése is érthetõként, jelentésteliként és elõre jelezhetõként élhetõ meg. Mindez csökkenti a mentális állapotok inkoherens és ijesztõ reprezentációinak hasítására vonatkozó szükségletet, következésképp a mások elméjével kapcsolatos új tapasztalatok is könnyebben integrálhatóak lesznek a múltbeli kapcsolatok reprezentációs keretébe.

Mind a terapeuta, mind pedig a páciens mentális állapotainak folyamatos megnevezése, megértése és feldolgozása tehát lényeges eleme kell hogy legyen a terápiának, ha a mentális mûködés eme aspektusának gátlását akarjuk feloldani. Csak annak a többszintû és hosszú távú tisztázása, hogy a páciens hogyan érzékeli személyes kapcsolatait - beleértve a terápiás kapcsolatot is - teheti képessé õt arra, hogy elkezdje felépíteni azokat a mentális reprezentációkat, amelyek saját magát és másokat is gondolkodó és érzõ lényekként ábrázolják. Ennek révén létrejöhet önmagának egy olyan magtudata, amelyben már benne rejlik az ideák és a jelentés reprezentálásának a képessége, és ez lesz az alapja annak, ami végsõ soron lehetõvé teszi a független, integrált létezés élményét.

Mindezek érdekében a kezelésnek valóban intenzívnek kell lennie, emellett sokrétûnek és mégis jól szervezettnek, egy azonos elméleti kereten belül. Hisszük, hogy egy olyan terápiás program, amely elkötelezi magát a mentalizáció kibontakoztatásának szisztematikus erõfeszítése mellett, hordozza a pszichoterápia terápiás hatékonysága növelésének ígéretét azon betegek esetében, akik súlyos és összetett zavarokkal küzdenek, és ezt a hatékonyságot úgy növeli, hogy speciálisan e betegek klinikai és fejlõdési problémáinak sajátos konfigurációját célozza meg a terápiás intervenciók megtételében. A súlyos személyiségzavarral küzdõk pszichoterápiája az általunk tárgyalt modell kontextusában három célt tûz ki maga elé: 1) azt a célt, hogy létrejöjjön egy kötõdési kapcsolat a beteggel; 2) azt a célt, hogy ezt a kapcsolatot egy olyan interperszonális kontextus felépítésére lehessen használni, ahol a fókusz a mentális állapotok megértésére irányul; és 3) és annak kísérletét, többnyire implicit módon, hogy olyan helyzeteket lehessen teremteni, amelyekben a terapeuta a beteg szelfjét intencionálisként és valóságosként ismerheti fel, és biztos lehet benne, hogy a beteg világosan érzékeli a terapeutának az õrá irányuló felismerését.

Hogyan néz ki tehát egy olyan terápiás megközelítés, amely a mentalizációra való képesség erõsítésére összpontosít? A kezelés, legalábbis a kezdeti szakaszban három téma köré szervezett:

1. A reflektív folyamatok bõvítése

Hogyan fogunk hozzá a mentalizáló képességek fejlesztéséhez? Elõször is ezeknek a betegeknek meg kell tanulniuk saját érzéseiket megfigyelni, valamint megérteni és megnevezni érzelmi állapotaikat, beleértve a fiziológiai és affektív jelzéseiket is. Segítségre van szükségük ahhoz, hogy a viselkedésük és a belsõ állapotaik közötti - mint amilyen például a frusztráció vagy a szorongás - tudatos és tudattalan kapcsolatot egyaránt megérthessék.

E folyamat részeként a terapeuta a beteg figyelmét azokra a körülményekre irányítja, amelyek például agresszív viselkedéshez vezettek nála, különösen azokra a helyzetekre, amelyekben félreértettnek érezhette magát, vagy úgy érezhette, hogy a körülötte levõk szorongást váltanak ki belõle. A terapeuta tehát egy olyan mentalizáló perspektívát vezet be, amellyel mind a beteg, mind pedig a beteg számára fontos emberek mentális állapotaira fókuszál.

A fókusz, legalábbis kezdetben az egyszerûbb mentális állapotokra irányul. Ilyenkor inkább tisztázunk, semmint értelmezünk: "Lássuk, vajon jól értettem-e amit mondott?" Ezek a betegek ugyanis képtelenek elfogadni a konfliktus vagy az ambivalencia komplex mentális állapotait, viszont megérthetik az olyan egyszerûbb állapotokat, mint a vélekedés vagy a vágy. Jellemzõ módon képtelenek megragadni azt, hogy hogyan változnak a mentális állapotok az idõvel. Épp ezért a beteg mentális állapotainak a terápiás kontextuson belül történõ jelenbeli, pillanatnyi változásaival való munka kulcsfontosságú. Hasonlóképpen, a folyamat korai szakaszában a terapeuta általában helyesen teszi, ha tartózkodik attól, hogy összekösse a beteg érzéseit a dinamikus értelemben vett tudattalan, elfojtott vagy disszociált gondolatokkal. Az a személy ugyanis, aki képtelen felismerni saját szubjektív élményeit, aligha tudja azokat egy számára még hozzáférhetetlenebb területtel kapcsolatba hozni. Természetesen a folyamat során a dolog természetébõl adódóan a terapeuta mindig a tudattalanra is irányítja intervencióit, azokra az érzésekre és ideákra, amelyekhez a beteg korlátozottan képes csak hozzáférni.

A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy vannak betegek, akik az önreflexió elõfutáraként hasznosítják a terapeutának azt a fajta értelmezõ munkáját, amely a saját mentális állapotaira irányítja a páciens figyelmét (Steiner, 1994). A terapeuta ilyenkor tisztázza, hogy mi a különbség aközött, ahogyan a beteg érez, és amilyen feltételezései vannak arról, hogy a terapeuta mit érezhet. A beteg megismerheti, hogy hogyan látják õt mások, és ez az ismeret aztán saját ön-észlelései magvává válhat. Természetesen a terapeuta nem szükségszerûen azt tárja a páciens elé, hogy valójában mit él át, hanem inkább arról gondolkodik hangosan, hogy a páciens hogyan élheti át az õ, azaz a terapeuta tudatállapotait abban az adott pillanatban. Néhány gyermekterapeuta ugyanezt a gondolatmentet követve találós kérdéseket használt (Moran, 1984). Például: "Mit gondolsz, mit gondoltam ma rólad?" Az, hogy a beteg a terapeutát olyan intencionális lényként lássa, akinek saját mentális élete van, lényeges elõfeltétele a terápiás dialógusnak. Ennek eléréséért legtöbbször azon a kontextuson belül kell harcolni, amit meghatároz a páciensnek azon törekvése, hogy erre az új kapcsolatra is a nem gondolkodó, nem mentalizáló kapcsolati modelljét terjessze ki.

2. A játékos szempont felvétele az impulzuskontroll erõsítése és az önszabályozás fejlesztése érdekében

Az ilyen típusú betegek számára gyakran a kapcsolatnak egy olyan átmeneti terét kell létrehozni, ami hasonló a Winnicott (1963) által leírt átmeneti élményhez. Egy ilyen átmeneti, "mintha" térben (amelyet gyakran a beteg és a terapeuta együtt hoznak létre), és amely a fantázia és a valóság között helyezkedik el, a beteg elismerheti vagy megtagadhatja saját elutasított érzéseit és élményeit, valamint próbára teheti a terapeutát a tekintetben, hogy mennyire tud az õ, azaz a beteg szelfjének sérülékeny részeire reagálni, ráhangolódni és azokat tiszteletben tartani. Az interakció lényege ilyenkor egy biztonságos kontextus megvédését jelenti, amelyen belül az ideákkal való játék azt eredményezi, hogy azokat valóban ideákként lehet majd átélni. A páciens saját fenyegetését, még ha az csak verbálisan és nem fizikálisan történik is, cselekvésként éli meg. Azok képzetekké fordítása a terapeuta által lehetõvé teszi, hogy azokkal már lehet játszani, lehet õket mentalizálni, következésképp lehetõség nyílik megértésükre is. A zaklatást átélt személy számára a felnõtt mentális világa túlzottan valós fenyegetést jelent ahhoz, hogy ebben a világban játszani lehessen, következésképp az elkerülésre és menekülésre készteti. A terapeuta attitûdje és verbalizációja lehetõvé teszi, hogy megnyíljon egy ablak a szelf és a másik mentális világára, de ahhoz, hogy használni tudja ezt, a betegnek kell bátorságot gyûjtenie ahhoz, hogy benézzen ezen az ablakon, és megtalálja saját érzéseit és képzeteit - és ez olyan dolog, amelyet azelõtt sohasem érezhetett biztonságosnak. A folyamat kulcsa, hogy facilitálni kell egyfajta támaszpont létrehozását, az én és a másik kapcsolata terének kialakítását. Ha a beteget túl korán konfrontáltatjuk védekezéseivel, azaz mielõtt még ez a támaszpont kialakulhatott volna, a betegnek csak a terapeuta és a terápia leértékelésére, kontrollálására és az eltávolodásra való igényét erõsíthetjük.

A játékos szempont felvételének képessége kritikus lépés lehet a mentalizáció fejlõdésében, mivel ez két valóság egyidejû tartalmazását kívánja meg: a mintha és a tényleges valóságét, és ennek összhangban kell állnia a másik személy tudatállapotának folytonos olvasásával. Gyakran a terapeutának kell egy olyan kontextust teremtenie, amelyben a mintha attitûd felvétele lehetségessé válik. Például hangjának intonációját eltúlzottá teheti, hogy ezzel jelezze a betegnek az interakció mintha természetét, használhatja a humort, ugratást, vagy tehet visszavonulásra utaló megjegyzéseket. A gyermekterapeuták választhatnak ilyenkor például olyan játékokat, amelyekrõl egyértelmûen látszik, hogy alkalmatlanok arra, hogy velük intencionális álláspontot lehessen kifejezni (például egyértelmû, túl egyszerû játékokat).

A terapeuta fokozatosan, lépésenként bátorítja a beteget arra, hogy gondolkodásába apró változtatásokat vezessen be, és hogy ennek révén jobban megérthesse a valóság összetettségét, korlátait, az emiatt keletkezett konfliktusokat és frusztrációkat is. A beteg így képessé válik alternatív interperszonális álláspontok kipróbálására is. A vélekedések és az érzések, majd azt követõen a gondolatok is átélhetõekké válnak anélkül, hogy valódi következmények veszélyét hordoznák, a megfigyelhetõ viselkedésben érzékelhetõ változások vagy a viselkedés jól látható kimenetele értelmében. Ekkor mondható el, hogy a beteg túllépett konfliktusos kötõdési kapcsolatainak egy teleológiai módon történõ megkonstruálásán.

3. Az áttételben zajló munka

Végezetül, a hangsúly az áttételben zajló munkán van - aholis az "áttételt" nem a klasszikus értelemben értjük, amikor azt várjuk a pácienstõl, hogy szüleivel kapcsolatos érzéseit és gondolatait "átvigye" a terapeutára. Mégis, a terapeutával való kapcsolat központi helyet foglal el, mert a betegnek az önmagával és a terapeutával kapcsolatos érzéseinek tisztázása a leghatékonyabb útja a mentalizáló képesség megszerzésének.

A terapeuta egy olyan nem pragmatikus, elaboratív, mentalisztikus hozzáállást vesz fel, amelynek segítségével a beteggel szemben annak követelményét támasztja, hogy egy jóindulatú másik gondolataira és érzéseire figyeljen és fókuszáljon. Ez a hozzáállás önmagából fakadóan felszabadítja és fokozza a beteg reflexióra és önreflexióra való veleszületett hajlandóságát. De ami még talán ennél is fontosabb: a beteg képes lesz megtalálni önmagát a terapeuta mint gondolkodó és érzõ lény tudatának tükrében, és olyan reprezentációt építhet fel, amely kora gyermekkorában sohasem fejlõdhetett ki teljesen, és amelyet a késõbbiekben szerzett fájdalmas interperszonális tapasztalatok is valószínûleg alááshattak. A beteg mag-szelf struktúrája ilyen módon megerõsödhet, és a belsõ állapotok mentális reprezentációi fölött elegendõ kontrollt szerezhet ahhoz, hogy a valódi pszichoterápiás munka elkezdõdhessen. Még akkor is, ha a munka ezen a ponton megállna, a beteg már eddig is sokat ért el, a viselkedés megértése, jelentéstelisége és megjósolhatósága értelmében. A terapeuta mentális állapotokkal szembeni attitûdjének internalizációja fokozza a betegnek azon képességét, hogy hasonló attitûdöt alakítson ki saját élményeivel szemben. A mások lelke iránti respektus kiváltja a szelffel szembeni respektust, és a másik figyelembe vétele és tiszteletben tartása végsõ soron az emberi közösséggel szembeni megbecsüléshez vezet. Ez a respektus az, amely a terápiás törekvéseket is vezeti és szervezi, és amely a legnagyobb hitelességgel erõsíti pszichoanalitikus örökségünket.

Végkövetkeztetés

A pszichoanalitikus terápia kegyetlen támadások célpontja a legtöbb olyan országban, ahol gyakorlatát folytatják. Ennek ellenére a súlyos pszichés zavarok pszichoszociális kezelésére vonatkozó igényt jól illusztrálják a terápiás kimenetelt vizsgáló tanulmányok, amelyet még a viselkedés-, a kognitív és a rendszerszemléletû családterapeuták is egyre inkább lényegesként ismernek el. A mi javaslatunk egy olyan váltás az analitikus technikában, amelynek során a fókusz nélküli, konfliktus- és belátásorientált megközelítés egy jól fokuszált, mentalizáló megközelítést alkalmazó terápiává alakul, amit véleményünk szerint már mások is széles körben alkalmaznak, akik súlyosabb pszichés zavarokkal küzdõ betegeket kezelnek. A pszichoanalitikus képzésben való részvétel, a személyes terápia és a szupervízió azonban kulcsfontosságú abban, hogy a klinikus képes legyen érzelmi reakcióit a beteg szubjektív világának jobb megértése érdekében használni, és hogy ne essen a kapcsolat rigid, nem átgondolható mintáinak kelepcéjébe. Az itt javasolt technikát, valamint az azt megalapozó elméleti elképzeléseket a megelõzésben is jó hatásfokkal lehet hasznosítani, például a szülõket felvilágosító képzésben, a családlátogatási programokban, az óvodai oktatásban és a bûnözést megelõzõ intervenciókban.

Az általunk javasolt változtatás a terápiás célban és a fókusz elsõdlegességében természetesen nem egy radikálisan új változtatást kínál, és más megközelítések felhasználását sem zárja ki. Állításunk legszilárdabb pontja, hogy a súlyos karakterzavarok olyan technikai módosítást kívánnak meg, amely a mentalizáló megközelítést helyezi elõtérbe. Elképzelésünk leggyengébb pontja, hogy új zsargont vezetünk be egy olyan területre, amelyet már amúgy is elárasztott a terminológiai zûrzavar. Még itt is lehetnek azonban olyan értékek, amelyek a pszichoanalitikus ismeretek és a fejlõdési kognitív tudomány összehangolása eredményeképpen születhetnek meg.

Hámori Eszter fordítása

IRODALOM

BARACH, P. (1991). Multiple personality disorder as an attachment disorder. Dissociation Progress in the Dissociative Disorders, 4 , 117-123.

BENJAMIN, L.-BENJAMIN, R. (1994). Application of contextual therapy to the treatment of multiple personality disorder. Dissociation Progress in the Dissociative Disorders, 7 , 12-22.

FONAGY, P.-LEIGH, T.-STEELE, M.-STEELE, H.-KENNEDY, R.-MATTOON, G.-TARGET, M.-GERBER, A. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 , 22-31.

FONAGY, P.-TARGET, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Developmental Psychopathology, 677-699. Magyar fordítását lásd jelen számunkban (5-43. old.)

MORAN, G. (1984). Psychoanalytic treatment of diabetic children. The Psychoanalytic Study of the Child, 38 , 265-293.

OLIVER, J. E. (1993). Intergenerational transmission of child abuse: Rates, research, and clinical implications. American Journal of Psychiatry, 150 , 1315-1324.

ROSS, C.-NORTON, G.-FRASER, G. (1989). Evidence against the iatrogenesis of multiple personality disorder. Dissociation Progress in the Dissociative Disorders, 2 , 61-65.

STEINER, J. (1994). Patient-centered and analyst-centered interpretations: Some implications of containment and countertransference. Psychoanalytic Inquiry, 14 , 406-422.

WINNICOTT, D. W. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Journal of Psycho-Analysis, 34 , 1-9.

WINNICOTT, D. W. (1967). Mirror-role of the mother and family in child development. In P. Lomas (Ed.), The Predicament of the Family: A Psycho-Analytical Symposium (26-33). London: Hogarth.

JEGYZETEK

* Ez a tanulmány eredetileg elõadásként hangzott el a Magyar Tudományos Akadémián 1997. november 17-én tartott tudományos ülésen.


Kérjük, küldje el véleményét, megjegyzéseit címünkre: thalassa@c3.hu
 
 
 


C3 Alapítvány       c3.hu/scripta/