"Mûtõkést kérek. Kiderül, hogy a mûszer életlen, de azt mondják, hogy ez lehetetlen, mert csak nemrég köszörülte meg a lakatos. A felcser és a muzsikok felpattannak, és két-három perces várakozás után hoznak még egy mûtõkést. Hozzáfogok a felvágáshoz, kiderül, hogy ez is életlen. Se medence, se vattacsomók, se szondák, se rendes olló, még víz sincs elegendõ mennyiségben. (...) Szahalinon nagyon drága a gyógyszer, a kórházat klórfüstöléssel fertõtlenítik, szellõztetés nincs, és az a leves, amelyet ottlétemkor fõztek Alekszandrovszkban a betegeknek, nagyon sós volt, mert sózott marhahúsból készítették. Állítólag azért, mert nem kapták meg az edénykészletet, és mert nincs felszerelve a konyha, egészen a legutóbbi idõkig a közös börtönkonyháról étkeztették a betegeket is. (...) Az asztal amely mellett az orvos ül, el van kerítve egy faráccsal, mint egy bankhivatalban, úgyhogy a rendelés ideje alatt a beteg nem megy közel, és az orvos többnyire messzirõl vizsgálja meg."
A. P. Csehov doktor
1997-ben a Soros Alapítvány támogatásával
indult el az a kísérleti kezdeményezés, amelynek
során a Szószóló Alapítvány által
felkért önkéntes betegjogi képviselõk
az ugyancsak szabad elhatározás alapján számukra
helyet biztosító kórházakban megkezdték
tevékenységüket. A tanulmány e program tapasztalatai
alapján készült.
Szükség van-e a betegjogi képviseletre?
Részlet az egyik betegjogi képviselõ jelentésébõl:
"Egy háromszintes pavilonban, a földszinten és az
elsõ emeleten van a nõi és a férfi zárt
osztály, a második emeleten a pszichiátriai rehabilitációnak
nevezett nyitott osztály. Nagyon sok hasonlóságot
mutat az elõbbi intézménnyel, már ami a sivárságát
és lepusztultságát illeti. Hasonló esetekben
jártam el itt is, amit még kiegészített a betegek
értékeinek szabálytalan kezelése, és
a személyzet részérõl való eltulajdonítása.
Itt különösen a férfi osztályon alakultak
ki a személyzet részérõl a betegekkel szemben
az agressziónak olyan formái, hogy a betegeket fordították
egymással szembe, és a tettlegességet a betegtársak
valósították meg egymással szemben, melyet
õk [mármint a személyzet - Gy. Gy.] generáltak.
Itt is hiányzik a szakképzettség, és a személyzet
jelentõs része egyszerûen primitív személység,
mely esetben szintén tehetetlen az ember. Gyakori panasz volt egyébként
az ápolók munka alatti italozása, és az ebbõl
eredõ problémák, amely a munka el nem végzésébõl
adódott (például elmaradt a fürdetés,
tisztába tevés, illetve ezt a betegekkel csináltatták
meg, akik különbözõ elõnyökért,
vagy egyszerûen félelembõl ezt elvégezték).
Az osztályvezetõ fõorvos asszonnyal régi
ismeretség fûz össze, de ennek ellenére sok eredményt
itt sem sikerült elérni. Sajnos az a meggyõzõdése,
hogy az õ általa vezetett osztály, a személyzetével
egyetemben tökéletes, és így a kritikám
egyszerûen el sem jut hozzá. Tökéletesen elbeszélünk
egymás mellett, a szakmától úgy húsz
évvel van lemaradva, és nem hajlandó tudomásul
venni a problémákat. Minden alkalommal cigarettával
a zsebében végigvonul és teátrálisan
szétosztja a betegek között, élvezi az õ
szeretetüket."
(A dõlt betûvel szedett idézetek mindegyike a betegjogi
képviselõk esetleírásaiból, jelentéseibõl
származik.)
Kétségbe vonhatja-e ezek után bárki is
a betegjogi képviselet szükségességét?
Az egészségügyi törvény körüli
vitákban mindenesetre ez történt:
"A törvénynek támogatni kellene a bizalmon alapuló
orvos-beteg kapcsolat kialakítását. Az orvosi gyógyítás
szabadságát csak szakmailag elfogadható, ésszerû
korlátok közé lehessen szorítani. (É)
Az egészségügyi törvény betegellenes, mert:
sérti a beteg-orvos kapcsolat bizalmi jellegét. (É)
Szakmaellenes, mert az alapelvek felfogása azt sugallja, hogy a
gyógyító intézmények eleve korlátozni
kívánják a betegek személyiségi és
önrendelkezési jogait. Ez indokolatlan ellenségképet,
bürokratikus, dehumanizált viszonyt hoz létre. Szakmaellenes,
mert a beteg, illetve az orvos, egészségügyi személyzet
jogai és kötelezettségei közötti kiegyensúlyozatlanság
és a bizalmatlanság iskolapéldája a kellõen
ki nem dolgozott, nemzetközi tapasztalatokra nem épülõ
betegjogi képviselõ intézménynek a bevezetése.
A Magyar Orvosi Kamara ezt elfogadni nem tudja, elsõsorban az orvosi
titoktartás, az orvos-beteg kapcsolat védelme érdekében."
1997-ben a Soros Alapítvány támogatásával
indult el az a kísérleti kezdeményezés, amelynek
során a Szószóló Alapítvány által
felkért önkéntes betegjogi képviselõk
megkezdték tevékenységüket az ugyancsak szabad
elhatározás alapján számukra helyet biztosító
kórházakban. Miközben a kamara orvos-beteg bizalmi kapcsolatának
jövõbeli megbomlásán kesereg, az egyik képviselõ,
maga is szakmabeli, jelentésében az alábbiakról
számol be:
A kamara és a professzionális autonómia
Mivel magyarázható az orvosi kamarának a betegjogi
képviselettel szembeni állásfoglalása?
A beteg panasszal fordulhat az orvosi kamarához, ha egészségügyi
ellátása során méltánytalanság
éri. Az orvosi kamara jogosultságának alapja az ún.
professzionális autonómiában keresendõ. De
mit jelent ez a kifejezés?
Ehhez elõször a professzió fogalmát kell
tisztázni. Freidson (1970) szerint professzióról akkor
beszélhetünk, ha egy foglalkozás tagjai kizárólagos
jogokat kapnak az államtól valamely tevékenység
folytatására. Az orvosok esetében e tevékenység
magától értetõdõen a gyógyítás,
de felhatalmazásuk ennek kapcsán kiterjed a beteg testébe
való belenyúlásra is. Tehát az orvosok igencsak
széles jogkörrel és ebbõl adódóan
nagy hatalommal vannak felruházva.
Az orvosi beavatkozás szakszerûségét a diploma
garantálja, amely mögött komoly, vizsgákkal igazolt
tudás áll. A tudás azonban nem jelent biztosítékot
arra, hogy az orvos hatalmával ne élhessen vissza, ezért
szükség van etikai kódexre, továbbá hatékony
szankciókra is, amelyekkel a kamara be tudja tartatni e normákat.
A kamarai tagság kötelezõ, és a súlyos
etikai vétséget elkövetõ orvos kizárható,
ami egyben azt is jelenti, hogy nem praktizálhat tovább.
Ez rendkívül súlyos szankció, hiszen hosszú
évek keserves munkája veszhet kárba, ráadásul
egy orvos diplomája kevésbé konvertálható,
mint például egy közgazdászé, hiszen az
orvos tevékenysége a gyógyításra korlátozódik,
szemben a példában szereplõ közgazdásszal,
aki sokkal szélesebb területen helyezkedhet el.
Az autonómia pedig azt jelenti, hogy az orvos tevékenységét
legitim módon csak a professzió tagjaiból alakult
testület ítélheti meg (Freidson, 1970). Az orvossal
szembeni panasz jogosságáról a kamarának kell
döntenie. A Magyar Orvosi Kamara az egészségügyi
törvény kritikájában ugyan az orvos-beteg kapcsolat
alapjának, a bizalomnak a megrendülésére hivatkozik,
de valójában a professzionális autonómia csorbulása
miatt sérelmezi a betegjogi képviselet intézményét.
A professzionális autonómia fent vázolt formájában
azonban csak a XIX. században figyelhetõ meg (Conrad-Schneider,
1990), amikor az orvosok még független vállalkozók
voltak, és a közép- vagy felsõ társadalmi
osztályok betegeinek gyógyításából
éltek. A szegényeket pedig pusztán karitatív
alapon látták el az ispotályokban.
Az egészségügyi rendszer kialakulásával,
a kórház nagyüzemmé válásával
az orvosok helyzete is merõben megváltozott: a modern kórházban
ugyanis az orvosi professzió tagjai belekényszerülnek
egy bürokratikus struktúrába (Turner, 1984). Az orvosok
korábbi önállósága számottevõen
korlátozódik, ezáltal alkalmazottakká válnak,
fõnökeik lesznek, akik döntéseiket véleményezhetik,
felülbírálhatják, és vétség
esetén felelõsségre vonhatják õket,
ez utóbbi akár a munkaviszony megszüntetését
is jelentheti. Ebbõl következik, hogy a betegek a kezelõorvosukkal
szembeni panasszal a kórház vezetéséhez is
fordulhatnak.
További csorbítását jelenti a professzionális
autonómiának a biztosítók és/vagy a
társadalombiztosítás megjelenése, ugyanis ezek
is elvárásokat támaszthatnak az orvosokkal szemben,
ennek egyik ékes példája, hogy meghatározzák,
mely gyógyszereket írhatják fel, és melyeket
nem.
Az professzionális autonómia megsértésének
sajátos kelet-közép európai módja, amikor
az állam sajátítja ki a kamarát (Kovács
M. Mária, 1991), ezáltal az orvosok legfontosabb érdekérvényesítõ
szervezetüket veszítik el. Márpedig ez történt
hazánkban a harmincas években. Késõbb, a Rákosi-érában
paradox módon éppen ezért szüntetették
meg a kamarát, pontosabban arra való hivatkozással,
hogy kiszolgálta az államot. A kamara csak a rendszerváltás
után jöhetett ismét létre.
A Magyar Orvosi Kamara a professzionális autonómiáért
vívott harca során ütközik bele a betegjogi képviselet
ügyébe. Most már nem csak az állam, a társadalombiztosítás
és a kórházi bürokrácia, de még
a betegek is beleszólhatnának a gyógyításba?
Ez a professzionális autonómia hagyományos értelmezése
alapján teljesen elfogadhatatlan.
A betegjogi képviselet azonban az orvos szintjén is egy
újabb külsõ kontrolláló tényezõt
jelent, amely csökkentheti az orvos befolyását, hatalmát
és sértheti érdekeit, ebbe beleértve az anyagiakat
is. Ennek következtében a betegjogi képviselet létrehozásának
kísérlete nemcsak a kamara mint a professzió intézményrendszere,
hanem az egyes orvosok részérõl is ellenállásba
kell, hogy ütközzék.
Az idõ kerekét azonban nem lehet visszaforgatni, a XIX.
századi "klasszikus" professzionális autonómia a múlté,
az állam és a társadalombiztosítás befolyása
megkerülhetetlen, a kórház bürokratikus struktúrája
szintén adottság.
De megváltozott maga a gyógyítás is.
Az orvos ma már nem csupán az "elromlott" szervek megjavításával
kell, hogy foglalkozzék, mint ahogy tette ezt a XIX. században,
hanem oda kell figyelnie a beteg pszichés és szociális
tényezõire is (Csabai-Molnár, 1999).
A változás egyik legfõbb velejarója az
orvos-beteg kapcsolat jellegének megváltozása. Eszerint
az orvos partnernek tekinti a beteget a betegség elleni küzdelemben.
Az utóbbi évtizedekben az egész fejlett világban
ez a modell hódít tért. Elõretörését
eredményessége indokolja: például a szív
és érrendszeri, valamint a daganatos betegségek elleni
hatékony küzdelem, ideértve a prevenciót is,
elképzelhetetlen a beteg aktív közremûködése
nélkül - közismert az életmód meghatározó
szerepe e téren. Márpedig e civilizációs betegségek
valamelyikében hal meg a fejlett világ népességének
döntõ többsége (Gray, 1985).
Ha ez így van, akkor a betegeknek - mint partnereknek - a hatékony
együttmûködés érdekében joguk van
tudni, mi történik velük a gyógyítás
során. A fehérköpenyes nagy varázsló pedig
csak egy orvostörténeti kuriózummá kell, hogy
váljék, és be kell kerüljön oda, ahová
való, az orvostörténeti múzeumba.
Visszatérve a betegjogra, természetesen a valódi
kérdés nem az, hogy szükség van-e a betegjogi
képviselõre, hanem az, hogy az ezer sebbõl vérzõ
magyar egészségügyben hogyan kellene kialakítani
ennek intézményét. A tanulmányban erre a kérdésre
keresem a választ.
A kezdeményezésrõl
A betegjogi képviselet angolszász gyakorlata képezte
a Szószóló Alapítvány kezdeményezésének
kiindulópontját, amelyet megpróbáltak a helyi
viszonyokhoz igazítani. A betegjogi képviselõ munkájának
lényege, hogy felvilágosítja a beteget jogairól,
és segítséget nyújt e jogok érvényesítésében,
illetve konfliktus esetén közvetít a beteg és
az egészségügyi személyzet vagy az intézmény
között. Tehát egyfajta békebírói
szerepet tölt be.
De a betegjogi képviselõ bizonyos értelemben kontrollálja
is az ellátás folyamatát. Erre a betegnek nagy szüksége
van, mert az orvos-beteg kapcsolat minden esetben, még ha az partneri
is, alapvetõen aszimmetrikus jellegû (Freidson, 1970). A beteg
kiszolgáltatottsága magából a beteg szerepbõl
következik (Losonczi, 1986): szaktudás híján
nincsen tisztában a betegség lefolyásával,
a betegség okaival és következményeivel, ezért
nem tudja, milyen sors vár rá, továbbá gyakran
kerülhet magatehetetlen, önmagát ellátni nem tudó,
sõt akár öntudatlan állapotba is. A kiszolgáltatottság
szempontjából a kórház kitüntetett hely,
mivel a beteg elszigetelõdik, korábbi társas kapcsolatai
megszakadhatnak, vagy legalábbis jelentõsen korlátozódnak.
De azért is itt a legkiszolgáltatottabb a beteg, mert az
a betegség, amivel bekerül, súlyos, ennek következtében
az eddig megszokott tevékenységeket már nem tudja
elvégezni, ezért ellátásra szorul: az ápolók
etetik, itatják, öltöztetik.
A betegjogi képviselõ javítja a beteg érdekérvényesítõ
képességét is. A betegnek azonban nemcsak azáltal
javul érdekérvényesítõ képessége,
hogy a betegjogi képviselõ az ügyében eljár,
hanem úgy is, hogy a képviselõ saját kapcsolati
hálóját felhasználja a beteg érdekében,
ennek következtében megsokszorozhatja a képviselet hatékonyságát.
Lényegében itt arról van szó, hogy a betegjogi
képviselõ a beteg ügyének intézése
során tanácsot kérhet a kollégáktól
vagy különbözõ szakmai fórumoktól.
A Szószóló Alapítvány kísérletének
eredményeit nem lehet az egész egészségügyre
kivetíteni: a kórházak ugyanis önként
vállalkoztak a részvételre, így joggal feltételezhetjük,
hogy legalábbis a kórházak vezetõsége
nyitott volt a kezdeményezésre. Így aztán valószínûsíthetõ,
hogy az egész kórházi ellátást lefedõ
betegjogi képviseleti rendszernek sokkal súlyosabb problémákkal
kell szembesülnie, hiszen a szelekció a kísérlet
során pozitív volt, és minden bizonnyal akadnak olyan
egészségügyi intézmények is, ahol még
a vezetõség sem kooperatív. Mindezek ellenére
a kezdeményezés tapasztalatai hasznos adalékul szolgálhatnak
a betegjogi képviseleti rendszer hazai bevezetéséhez.
A tanulmány a betegjogi képviselõk által
írt esetismertetéseken, valamint jelentéseken alapul,
tükrözve egyben a betegjogi képviselõk látásmódját,
szakmai hátterét is, amely természetesen igen különbözõ,
hiszen volt közöttük szociális munkás, jogász,
orvos, szociológus.
A betegjogi képviselõ helye
Mivel új kezdeményezésrõl van szó,
ezért lényeges a betegjogi képviselet mûködése
szempontjából, hogy mennyire sikerült elfogadtatni magukat
a betegjogi képviselõknek mind a betegek, mind az egészségügyi
intézmények alkalmazottjainak körében. Mint látni
fogjuk, ez rendkívül nehéz és összetett
feladat volt számukra. A jelentéseikben többször
említik, hogy ellenérzést tapasztaltak személyükkel
szemben:
"Egy pszichológus szembesített azzal a ténnyel,
hogy az ellátó személyzet számára egy
kétes státusú, utált lény vagyok."
A kórház bürokratikus struktúrájában
fontos szerepe van a hierarchiában elfoglalt helynek. A fenti idézetben
a pszichológus éppen azt rója fel a betegjogi képviselõnek,
hogy nincs tisztázva a pozíciója, ezért tevékenységének
legitimitása a kórház dolgozói szemében
megkérdõjelezõdik:
"Nagy problémát jelent számomra, hogy miután
írásbeli szerzõdésem nincsen, a klinika vezetõsége
jobbító szándékú észrevételeimet
személyükkel szembeni támadásnak élik
meg, és munkám sikerességéhez nem járulnak
hozzá."
Mivel a betegjogi képviselõ státusa bizonytalan,
ezért közte és az alkalmazottak között kiépülõ
személyes kapcsolatok szerepe felértékelõdik.
Rátérve a betegekkel kialakított kapcsolatukra,
fontos, hogy a betegek megbízzanak bennük, továbbá
feltételezzék, hogy képesek segíteni nekik.
Az utóbbi esetben a presztízsükrõl is szó
van. E tekintetben a szakmán kívüli betegjogi képviselõk
voltak a legrosszabb helyzetben. Így számolt be errõl
az egyikõjük:
"Munkám során megpróbáltam mindenben alkalmazkodni
az angolszász békebírói intézményrendszer
elveihez. Mindenkiben tudatosítottam, hogy sem jogász, sem
olyan végzettségû szakember nem vagyok, mint az ellátó
személyzet tagjai, csupán egy olyan beteg, aki maga is megjárta
a pszichiátriát. (É) Számos olyan helyzet volt,
amikor szembesítettek helyzetem korlátaival: egy tolószékes
betegtársnõ nyíltan kimondta, úgy érzi,
nem tudok neki segíteni, mivel csak egy olyan beteg vagyok, mint
õ."
Valószínûsíthetõ, hogy a bürokratikus
egészségügy rendszer hatására alakul ki
a fenti igény, amely a megbecsülést - akárcsak
az egészségügyi alkalmazottak - a hierarchiában
kivívott pozícióhoz köti.
A továbbiakban megpróbálom számba venni
és csoportosítani azokat a problémákat, amelyekrõl
a betegképviselõk jegyzõkönyvei említést
tesznek.
A bánásmód
A bánásmódot érintõ kifogások
között a legsúlyosabb típus a betegek fizikai bántalmazása
volt:
"A panaszos egy hozzátartozó, egy harmincegy éves
férfi beteg édesanyja. Elmondta, hogy fia 2000. március
20-án feküdt be a kórház pszichiátriai
osztályára alkoholbetegségét kezelni. Elsõ
este a szomszédban lévõ benzinkútnál
elfogyasztott alkohol után legurult a lépcsõn és
fejsérülést szenvedett. Betegtársa találta
meg, õ értesítette a mentõket saját
mobiltelefonján. A mentõsök állítólag
úgy bántak vele, mint a kutyával (jegyzõkönyv!).
Hajánál fogva ültették fel, lábon rántgatták,
nem hoztak hordágyat sem. A szülõket nagyon bántja,
ahogyan a mentõsök a gyerekükkel bántak, szeretnék
megfenyíteni õket.
A fejsérülést mûtõ orvos szerint lehet,
hogy leütötték a beteget, mivel lehetetlen legurulni tizenhat
lépcsõfokon egyetlen seb, sérülés nélkül
a testén. Az orvos feltételezése szerint bántalmazták
vagy leütötték a beteget. A mentõsök
a traumatológiai osztályra vitték a beteget, ahol
az édesanyja elmondása szerint még mindig nagyon rossz
állapotban van."
A fentiekhez hasonlóan bántak el egy beteggel, csupán
azért, mert részegnek tûnt:
"Imre egy fõvárosi kórház betege volt.
A kórházban elesett, fejét beütötte, zavart
lett. Mentõt hívtak, a felvételes kórházba
irányították. A mentõk részegnek titulálták,
holott a beteg édesanyja elmondta, hogy nem volt részeg,
az ütéstõl vált zavarttá.
A beteggel gorombák voltak, lökdösték, szidalmazták.
A kórházban kiderült agyzúzódása,
amely miatt megoperálták. A beteg édesanyja felháborítónak
tartja az esetet, perelni akar."
A gyerekek kórházi ellátása terén
is volt példa fizikai bántalmazásra:
"A levél egy kórházban fekvõ kislány
és nagymamája panaszát tartalmazza egy nõvérrel
szemben, aki szerintük minõsíthetetlen módon
viselkedik a gyerekekkel, és a szemük láttára
megvert egy kétéves kisfiút. Elutaztam, és
a lakásán kerestem fel a kislányt és a nagymamát.
Kérdésemre készségesen beszámoltak a
történtekrõl. Elmondták, hogy melyik nõvérrõl
van szó, beszámoltak arról, hogy a nõvér
általában mogorván, agresszívan viselkedik
a gyerekekkel, és látták, amikor az esti lefekvésnél
kiabált az egyik kisgyerekkel és többször a fenekére
ütött."
A fizikai bántalmazással együtt járhat a
goromba bánásmód. De a durva bánásmódra
szép számmal van panasz önmagában is:
"A 75 éves férfi beteg szintén arról panaszkodott,
hogy az egyik ápoló durván beszél vele, rángatja,
elõfordul, hogy nem ültetik ki idõben a WC-re, leszidják,
ha ezért az ágyba vizel."
"13 órakor, a nõvérek osztályátadásakor
az egyik nõvér felháborodottan számolt be arról,
hogy a tegnap esti mûszakban mennyi gond volt egy kislánnyal,
mert 30 percenként bekakilt: Pedig már tudna szólni,
és egyébként is egész éjjel félt,
és arra kért, hogy hagyjam nyitva az ajtót. Jól
megszidtam - mondta - és megfenyegettem, ha még egyszer bekakil,
vagy még egy szót is szól, akkor nagy baj lesz. Ezek
után persze, igaz, félóra sírás után,
de el tudott aludni. A nõvér beszámolója közben
- ami a nõvérszobában zajlott - az összes többi
nõvér lehajtott fejjel állt, és ijedten pillantgatott
rám, hogy mit szólok az egészhez."
Elõfordul az is, hogy az ellátással elégedetlen
beteget megfenyegetik:
"A Misi nõvér pedig azt mondta neki, hogy ha itt nem
tetszik neki, akkor majd elhelyezik egy olyan helyre, ahol meghalasztják."
A fizikai bántalmazásnak és a durva bánásmódnak
a jegyzõkönyvek tanúbizonysága szerint a gyenge,
a nem beszámítható vagy a magatehetetlen betegek vannak
elsõsorban kitéve: tehát az alkoholisták, a
részegek vagy részegnek tûnõk, a gyerekek, az
elmebetegek és az aggastyánok. Jellemzõ, hogy ezeket
a tetteket az ápoló személyzet követi el. Ennek
az oka részben az ápolók és a segédszemélyzet
nem megfelelõ felkészültségében keresendõ,
továbbá abban, hogy az egészségügyi intézmények
nem válogathatják meg, hogy kit engednek a beteg közelébe,
mert csak olyan alacsony bért tudnak fizetni az ápolásért,
hogy örülni kell, ha egyáltalán valaki jelentkezik.
A bánásmódot érintõ panaszok további
típusa, amikor a beteg számára kellemetlen, megalázó
helyzetbe kényszerül, illetve ilyen helyzetbe kényszerítik:
"12-én jöttem be elõször [a hozzátartozó],
amikor is az egész ágyban szarban feküdt [a beteg],
2 cm-es körme alatt beleszáradva a kaki. Akkor megkerestem
a doktornõt, hogy milyen állapotban van, azt mondta, hogy
utána fog nézni és gondoskodni fog arról, hogy
tisztába tegyék a beteget. A férjem minden nõvért
és orvost megkért és megfizetett, hogy legalább
emberi számba vegyék õt. Következõ négy
nap múlva ugyanebben az állapotban találtam az anyósomat.
X. nõvér külön ügyelt arra, hogy mindig szaros
legyen. A liberóbetét nem volt a betegre felhelyezve, állandó
katéter volt bekötve. Késõbb a katétert
kivették és ez után került fel a liberó.
A fõorvos úr, aki behívatott, közölte velem
[a képviselõvel], hogy õ tulajdonképpen nem
is hívatott, de meg kell oldani a néni helyzetét,
mert sajnos agyér-meszesedése van. Nyugodtan ki merem jelenteni,
hogy a fõorvos tud ezekrõl a dolgokról, és
nem történik a világon semmi. Azt sem tudom, miért
kell üzengetni, amikor egy rehabilitációs osztályon
kilencven napig lehet lenni. Naponta különbözõ családtagok
látogatták a nénit, és ugyanezt tapasztalták,
amit én. Intézkedtem arról, hogy innen elkerüljön."
Egy másik alkalommal a nõgyógyászati vizsgálat
során kerülnek az intimitást, a privát szférát
sértõ helyzetbe a páciensek:
"A nõgyógyászati osztályon fekvõ
nõi beteg felháborodottan a következõkrõl
számolt be, az elmondottakat betegtársai is megerõsítették:
A nõgyógyászati vizsgálóban a vizsgálószéket
úgy helyezték el, hogy azt a helyiség többi részérõl
semmi, sem egy paraván, sem akár egy függöny nem
választja el, így a vizsgált nõket bárki,
aki belép a helyiségbe láthatja. Mivel ezen az osztályon
ez az egyetlen vizsgáló található, és
több orvosnak és nõvérnek egyszerre lehet rá
szüksége, az emberek itt ki-be járkálnak, így
a nõk folyamatosan megalázó, szégyenteljes
helyzetbe kerülnek."
Súlyos következményei lehetnek annak a gondatlanságnak,
amikor a magatehetetlen beteget egyedül hagyják:
"1997. december 8-án 15 órakor a CT-vizsgáló
folyosó felõli részén közvetlenül
a bejárati ajtó mellett a hordágyon õrizetlenül
egy idõs beteg feküdt. Megszólítás után
meggyõzõdtem arról, hogy a beteg sem térben,
sem idõben nem volt tájékozott. Nevét akadozva
mondta meg, azt hogy melyik osztályról hozták, nem
volt képes felidézni. A CT felvételi ablakához
siettem, és az ott lévõ munkatársnak bemutatkoztam.
Megkérdeztem, miért van egyedül az idõs beteg.
A fiatalember nem akarta érteni, ki vagyok, és mit akarok.
Újra elismételtem, hogy ki vagyok és milyen okból
szólítottam meg, valamint átnyújtottam a kórház
fõigazgatója által aláírt mûködési
engedélyem. Ekkor közölte, hogy ne tartsam fel, üljek
le, ha akarok (és ekkor nagyon sürgõssé vált),
mert neki az említett beteg ügyét kell intézni.
Nem ültem le, hanem a következõ percekben a változatlanul
õrizetlenül hagyott beteg mellett tartózkodtam, amíg
a betegszállító elõ nem került, akivel
szintén közöltem, nehezményezem, hogy õrizetlenül
hagyták a beteget."
A betegek szociális helyzetének megoldatlanságával
nap mint nap szembesülni kellett a betegjogi képviselõnek.
Az alábbi esetben azonban a szociális probléma medikalizációjáról
is szó van, hiszen pusztán szociális indokok alapján
került valaki pszichiátriai osztályra:
"31 éves nõbeteg panasza: szociális problémáival
nem foglalkoznak. Az osztályos fõnõvér elmondása
szerint a beteg három nappal ezelõtt került felvételre,
szociális problémái miatt. Volt állami gondozott,
hajléktalan, négy hónapos terhes. Felvételét
önként kérte, pszichiátriai indoka nincs. A szociális
nõvér egy teljes napon keresztül csak az õ problémájával
foglalkozott. Ígéretet kapott átvételre, de
terhessége miatt az anyaszállóra nem vették
fel. Másnap felhívtam az egyik kollégámat,
aki a következõ pénteken felvette volna egy otthonba,
de a beteg szerdán már nem volt az osztályon. Végül
a Bakáts téri anyaotthonba került."
Betegtájékoztatás, beleegyezés, titoktartás
Gyakran fordul elõ a betegjogi dokumentációban,
hogy a betegeket nem, vagy nem megfelelõen tájékoztatják.
Az alábbi példa azt illusztrálja, hogy ennek milyen
súlyos következményei lehetnek:
"A beteget 1997 áprilisában epilepsziás roham
miatt vitték be a kórházba, ahonnét 8 nap után
otthonába bocsátották. Elmondása szerint kapott
egy doboz gyógyszert és zárójelentést.
Az elbocsátásakor tájékoztatást nem
kapott. A zárón szereplõ egy hónap utáni
kontrollon megjelent, az ambulancián újabb adag gyógyszert
írtak fel, és közölték vele, hogy a záróval
menjen el a családorvoshoz.
A családorvos bevette a zárót, de a betegnek semmi
tájékoztatást nem adott, vissza nem hívta.
A beteg gyógyszere elfogyása után gyógyultnak
tekintette magát, a nyár folyamán alkalmi munkákat
vállalt. Szeptember 27-én Budapest mellett egy templom vakolatát
javította 12 méter magasban, rosszul lett, leesett az állásról.
Csodával határos módon csak kisebb sérüléseket
szenvedett. Kétnapos kórházi megfigyelés után
hazaengedték. Munkaadója bérének kétszeresét
fizette neki, feljelentést nem tett. A betegnek az volt a panasza,
hogy neki senki sem mondta meg, hogy nem gyógyult, nem mondták
neki, milyen életmódot kell folytatnia, mit, hol dolgozhat."
A mûteti beavatkozásokba való írásos
beleegyezés sok esetben csupán formalitás:
"A kórházban lehetõséget kaptam arra, hogy
különbözõ beavatkozásoknál, mûtéteknél
jelen lehessek. Ezek alkalmával abszolút jogszerûtlen
és legkevésbé humánus és etikus gyakorlatot
észleltem, hogy a betegekkel a mûtéti beleegyezõ
nyilatkozatokat a nõgyógyászati mûtõasztalra
történõ felfekvés után az altatóinjekció
beadása elõtt közvetlenül - miután lábaikat
már beszíjazták a lábtartóba - íratják
alá."
A tájékoztatás hiánya, a beleegyezés
formalitása mûhibához is vezethet:
"A jobb térdét porcleválással mûtötték.
Spinalis anaesthesiát alkalmaztak. Az aneszteziológus nem
tájékoztatta a beteget az esetleges kockázatokról
(semmirõl sem tájékoztatták, csak aláíratták
vele a beleegyezõ nyilatkozatot). Az érzéstelenítést
friss diplomás, szakvizsga nélküli orvos végezte
felügyelet nélkül. A kövér nõbeteget
ötször szúrta meg sikertelenül. A hatodik próbálkozást
a fõorvos végezte, ezúttal "sikerrel", a mûtétet
elvégezték, de a beteg lába megbénult. A beteg
e kockázat ismeretében nem vállalta volna a beavatkozást.
A beteg úgy gondolja, hogy az orvosok hibát követtek
el: nem tájékoztatták, szakmailag nem jártak
el korrektül. Tanácsot kért, mit tegyen: megbízott,
hogy nézzem meg a beleegyezõ nyilatkozatát, amibõl
nem kapott másodpéldányt, nem tudja, mibe egyezett
bele."
A beteg gyógyítójába vetett bizalma is
sérül az orvosi titok - akár praktikus indok alapján
történõ - közszemlére bocsátásával:
"Egy nõgyógyászati osztályon fekvõ
abortuszon átesett beteg arról panaszkodott, hogy általa
nem kívánt személyek jutottak annak az információnak
a birtokába, hogy õt az osztályon kezelik. Ez úgy
történhetett, hogy a nõvérpult melletti tábla
árulkodik arról, hogy melyik szobában milyen nevû
beteget kezelnek."
Az ellátás feltételeinek hiányosságai
Ezek az esetleírások idézik fel leginkább
Csehov szahalini egészségügyi ellátásáról
szóló beszámolójának légkörét:
"Az intézmény dolgozója elpanaszolta, hogy az
osztályon katasztrofális a helyzet, nincsen gyógyszer,
kevés az ágynemû (hét végén úgy
koldulják össze a házban), nincsen elég matrac
(elõfordult, hogy az átázott matracot nem tudták
kicserélni, az ágy sodronyán, pokrócon feküdt
a beteg órákig, míg sikerült kölcsönözniük),
nincsen kesztyû, nincsen papucs."
"13.45-kor még nem kaptak ebédet a jaróképes
betegek. Utánajárásomra kiderült, hogy megint
nincsen elegendõ tányér, nemhogy a jaró betegek,
de egyes osztályok is csak kettõ-három között
kapnak ebédet. Az anyagosztály vezetõje elmondta,
hogy két hónapja megrendelték a tányérokat,
de a cég nem szállít, mert tartozik neki a kórház."
"Az egyik nõbeteg azzal a problémával keresett
meg, hogy az osztályon csak két WC áll rendelkezésre
a nõi betegeknek, mivel gyakran vannak különféle
béltükrözéshez (gasztroenterológiai profilú
osztály) elõkészítések, így ez
nagyon kevés. Sajnos, saját tapasztalatából
mondja, õt vastagbéltükrözéshez készítették
elõ, megkapta a beöntést, így többször
kellett volna WC-re mennie, de nem volt mindig szabad WC, ebbõl
adódóan nagyon kellemetlen helyzetbe került, mert visszatartani
nem tudta."
Az ellátás feltételeivel, minõségével
kapcsolatos kifogások jogi szempontból látszólag
kevésbé tûnnek súlyosnak, mint a mûhiba
vagy a kezelés visszautasítása, tömeges és
krónikus elõfordulásuk miatt azonban e problématípus
legalább ugyanolyan fontosnak tekintendõ.
Gettó
"Az elsõ emeleten van egy zárt osztály, amely
egy XIX. századvégi tébolyda képét mutatja.
Iszonyatosak a körülmények minden tekintetben. Az ápoltak
nagyon elhanyagoltak, gyakori a meztelen beteg. Hálós ágyak
vannak, és nagyon kevés esetben tapasztaltam, hogy üres
lett volna. Kényszerintézkedés esetén az osztályon
jegyzõkönyvet nem vezetnek. Az ápolók körében
nagyon alacsony a szakképzettek aránya, és rendkívül
nagy a fluktuáció. Szinte havonta kicserélõdik
az ápolói gárda fele. Jellemzõ a színvonalra,
hogy elsõ alkalommal az intézetvezetõ fõnõvérrel
jártam be a kórházat, és a zárt osztályon
délelõtt tíz órakor a kezelõben dohányzó
nõvérek a lábukat sem vették le, amikor a vezetõ
fõnõvérrel bementünk. Egyébként
ezt õ szó nélkül tudomásul vette.
Az osztályon felmerült panaszok mûködésem
során:
- Betegeknek semmiféle foglalkoztatása nem folyik (a
társalgóban is kórtermet alakítottak ki).
- Betegekkel való durva bánásmód.
- Betegek tettleges bántalmazása az éjszakás
ápoló részérõl.
- A fürdési lehetõség reggel fél öt
és fél hat között van biztosítva, egyébként
a fürdõszobákat lezárják.
- Nincs telefonálási lehetõség a zárt
osztályról, a kórházban kódolt telefonok
vannak, nem tudják értesíteni a hozzátartozóikat.
- Nincs lehetõség az udvarra lemenni.
- A levelek napokig ott hevernek a zárt osztályon, nincs
aki a postaládába bedobja õket.
- Minden személyes tárgyukat elveszik (óra, szemüveg,
fogsor).
- Kést, villát az osztályon nem adnak, és
nem lehet bevinni, ha reggelihez vaj van, nem tudják megkenni a
kenyeret.
- A betegeket kérésükre sem tájékoztatják,
fogalmuk sincs, milyen kezelést kapnak (például ES),
vagy milyen gyógyszert szednek.
- Bírói szemle formális, hiába szeretnék
elmondani a problémájukat, nem hallgatják meg õket
(ez folyamatosan visszatérõ panasz).
- Nem kapnak tiszta ruhát, hiába kérnek.
- Éjszakai ápolók rendszeresen nagy társasági
életet élnek, a hangos zenétõl, kiabálástól
nem tudnak aludni.
- A beteg indokolatlanul van zárt osztályon, nyitott
osztályra szeretne menni.
- Egyéb betegségükkel nem törõdnek,
és nem küldik el õket konzíliumra (például
az egyik lába elfertõzõdött, ennek ellenére
hiába kérte, hogy lássa el sebész, csak egy
hét múlva került hozzá, szeptikus állapotban).
- Pszichoterápiás kezelést csak pénzért
végez a pszichológus.
Sajnos a kórház menedzsmentje sem szeretne változást,
és ebben nem is volt partner, meg másban sem.
Mûködésemet felesleges spicliskedésnek ítélte
meg, javaslataimat elutasította, emiatt kapcsolatunk gyorsan megromlott.
A fõnõvér, aki harminc éve van az osztályon,
szintén nem érdekelt a változásban. Így
gyakorlatilag mindennap ugyanazt a problémát írom
le, jelzem, de nem történik semmi."
A fenti pszichiátriai osztály a társadalmi exklúzió
(Ferge, 2000) iskolapéldája, amely jelen esetben az egészségügyi
intézményrendszer falain belül valósul meg. Eddig
egymástól elszigetelt eseteket ismertettünk, de itt
szinte valamennyi ellátási anomália fellelhetõ
egyetlen kórházi osztályon belül. E pszichiátriai
osztály és a XIX. századi orosz Távol-Keleten
lévõ Szahalin sziget egészségügyének
jellemzése között nincs tartalmi, csupán esztétikai
különbség. Amellett, hogy ez a pszichiátriai osztály
látványosan sárba tiporja az emberi jogokat, ugyanakkor
a borzalmaival felhívja a figyelmet az egészségügyi
rendszeren belüli egyenlõtlenségek szakadékszerû
különbségeire, illetve a minõségbiztosítás
teljes hiányára. Ráadásul a legkiszolgáltatottabbak,
a súlyos pszichiátriai betegek részesülnek ebben
az "ellátásban". Zárt osztály lévén,
a betegek még azt sem tehetik meg, hogy nem kérnek a "gyógyításnak"
ebbõl a fajtájából.
Megoldási kísérletek
A betegjogi képviselõk legkevésbé az ellátás
hiányosságainak kiküszöbölésében
sikeresek. A hiányzó tányérok esetében
például a következõ olvasható a egyikük
feljegyzésében:
"Megvették a tányérokat, most ágynemû
nincs."
Hiányzó lepedõk ügyében pedig a következõ
történt, illetve nem történt:
"Az osztályvezetõ fõnõvér a kórházban
tartózkodott, de nem intézkedett. Egyszerûen beletörõdött,
hogy leltárhiány miatt a hétvégén nincs
fürdetés, és a legszükségesebbet majd összekoldulják
más osztályról."
Az állandó pénzhiánnyal küszködõ
egészségügyi intézményben olykor még
a betegjogi képviselõ is feladja:
"Sajnos, kénytelen vagyok elfogadni a gazdasági vezetõ
érvelését: mindenekelõtt a gyógyszeró
és eszközellátást kell elfogadható szinten
biztosítani, a beteg mezítláb is meggyógyul,
de antibiotikum nélkül már biztosan nem."
Nem lehet azonban minden panaszt a pénztelenséggel magyarázni,
mert vannak olyan esetek, ahol sokkal inkább az odafigyelés
és a megértés hiánya az igazi baj:
"Az idõs, de szellemileg teljesen friss néni arról
panaszkodott, hogy nem hajlandók neki vacsorára két
deci tejet adni, mást nem tud este megenni, így éhezik.
Lényegében mindenki elismerte, hogy a néninek jó
lenne, ha mindennap kapna tejet, de adminisztratív és gazdasági
nehézségekre hivatkoztak. (Ez nem szálloda. Mi lenne,
ha mindenkinek az egyéni kívánságait kellene
teljesítenünk. Többletköltséggel jár.)
Felajánlottam, hogy a napi két deci tejet számla ellenében
kifizetem a kórháznak. Igyekeztem tisztázni a félreértéseket
(a néni csak tejet kért, a rendes vacsorára nem tartott
igényt), és megértetni az érintettekkel, hogy
mennyire kicsinyes és nevetséges bürokratikus akadályokat
támasztanak."
Rátérve a orvos-beteg kapcsolatot érintõ
problémákra, az eseteket megismerve az a tendencia körvonalazódik,
hogy minél feljebb megyünk a kórházi hierarchiában,
annál szélesebbek az orvosok ellenállási lehetõségei.
A beosztott orvossal többnyire könnyebb kapcsolatot, párbeszédet
kialakítani, mint a feletteseivel. Ráadásul a paternalista
szemléletû magas beosztású orvosok a legkevésbé
érzékenyek a problémákra:
"A kórházba érkezésemkor az ápolási
igazgató felhívta a figyelmemet, hogy az egyik osztályon
fekvõ kisfiú édesanyja panaszt tett nála a
fõorvosra. Megkerestem a szóban forgó kisfiút
és édesanyját, aki elmondta, hogy három nappal
ezelõtt érkeztek a kórházba, mert a fiának
véres hasmenése volt. A gyermek felvételekor az anyja
elmondta a fõorvosnak, hogy a kisfiának allergiája
van, erre gyógyszereket kap, amiket magával hozott, és
kérte, hogy ezeket adják be a gyereknek. Kérte a fõorvost,
hogy köptetõt semmiképpen se adjanak a kisfiúnak,
mert valószínû, hogy arra is allergiás.
Az édesanya panasza eredetileg az volt, hogy kérését
nem vették figyelembe, a gyerek gyógyszereit nem adták
be, és mégis kapott köptetõt. A kisfiú
kórházban tartózkodása alatt hozzá egyáltalán
nem engedték be, annak ellenére, hogy elmondta, hogy õ
a megyei kórházban fertõzõ osztályon
ápolónõ, és maximálisan tisztában
van a higiéniai szabályokkal. Ennek ellenére a fõorvos
durván rendreutasította, azt tanácsolván, hogy
nézze a gyereket az ablakon keresztül. Az anya emiatt
nagyon elkeseredett, mert többdioptriás szemüveget visel,
így mivel a kórterembe egyáltalán nem engedték
be, három napig egyáltalán nem látta a gyerekét,
annak ellenére, hogy a kórház köztudottan nyitott
látogatási rendszerérõl híres.
Azt tanácsoltam az édesanyának, mivel pár
percen belül mindenképpen beszélnie kell a fõorvossal
a gyermek kórházból való távozása
kapcsán, mondja el panaszait és véleményét
személyesen a fõorvosnak. Az anya azt mondta, hogy jobb lenne,
ha a fõorvossal én beszélnék, és átnyújtott
egy levelet, amelyben megfogalmazta eddigi panaszait, és kért,
hogy ezt továbbítsam a kórház vezetéséhez.
Eközben megérkezett a fõorvos. Az édesanya
valószínûleg jelenlétem miatt felbuzdulva mégis
elõadta problémáit neki a látogatás
megtagadásáról, a gyógyszerek nem megfelelõ
adásáról, a fõorvos háromnapi minõsíthetetlen
magatartásáról és beszédmodoráról.
A fõorvos minõsíthetetlen módon válaszolt,
majd az anya mondandójának végét végig
sem várva faképnél hagyta az asszonyt.
A fõorvos a beszélgetés után azonnal hívatott
engem és felháborodottan ecsetelte trágár kifejezésekkel
tarkítva mondandóját, hogy mennyire szomorú,
hogy ilyen esetek mindennap elõfordulnak. Ismét trágár
szavakkal illette az édesanyát, kikérte magának,
hogy az õ munkáját az anyához hasonló
senkik kritizálják. Mondandója végén
örömét fejezte ki arra nézve, hogy az esetnek tanúja
voltam, mert legalább láthattam (ismét trágár
kifejezések), hogy kik és milyen módon nehezítik
meg a munkáját. Próbáltam a fõorvost
meggyõzni arról, hogy nincsen igaza, és hogy az édesanyával
nem megfelelõ módon viselkedett. Próbálkozásom
azonban nem vezetett eredményre.
Az eset után felkerestem az igazgatót, részletesen
beszámoltam neki a történtekrõl, és átadtam
neki az anya levelét. Az igazgató rendkívüli
módon megdöbbent, és ígéretet tett arra,
hogy kézbe veszi az ügyet. Ezután visszamentem a fõorvoshoz,
és tájékoztattam arról, hogy az édesanya
levelét továbbítottam az igazgatónak. (É)
Az igazgatótól visszajelzés még nem érkezett."
A betegjogi képviselõk sokkal eredményesebben
tudják képviselni a betegek érdekeit az ápoló
személyzettel kapcsolatos panaszokat illetõen. Ezt példázza
egy gyerekbántalmazási eset is:
"Jelen esetben a puszta jelenlétem kiváltotta a fõnõvér
azonnali intézkedését, így nem az én
feladatom volt a fõnõvér felelõsségre
vonása. A fõnõvér a nõvérrel
folytatott beszélgetés után odajött hozzám,
és biztosított arról, hogy megfelelõen felelõsségre
vonta õt, s figyelmeztette, ha még egyszer hasonló
eset elõfordul, annak súlyos következményei lesznek."
Ugyan a betegek gyakran kényszerülnek elfogadhatatlan helyzetbe,
és vannak olyan osztályok, amelyeknek nem lenne szabad mûködniük,
de a legaggasztóbb mégis az, ahogyan a problémákat
kezelik, illetve, ahogyan a betegjogi képviselõk megoldási
kísérletei végzõdnek.
Miért nem sikerül a problémákat megoldani?
A pénzhiányon túl súlyos szemléletbeli
hiányosságok vannak az orvos-beteg kapcsolat tekintetében:
mintha egyes orvosok még soha nem hallottak volna az orvosi pszichológiáról,
a kommunikáci-elméletrõl. Az orvosok gyakran kérdõjelezik
meg a betegjogi képviselõ tevékenységének
legitimitását, azaz ismét a professzionális
autonómia és a kórházi bürokratikus struktúra
kérdéséhez jutottunk vissza.
Mindezen okok miatt az ellátás feltételeit nem
lehet javítani, ami nem csak a betegeknek kényelmetlen, hanem
a kórház személyzete számára is zavaró.
Ez kiégéshez vezethet, tovább erodálva az amúgy
is alacsony színvonalú ellátást.
Visszatekintve a hazai egészségügyi ellátás
történetére (Losonczi, 1998) megállapítható,
hogy a jelenlegi állapot nem új keletû, hanem évtizedeken
át húzódó válság vezetett idáig.
Jogtudat és kiszolgáltatottság
A betegek, illetve hozzátartozóik az egészségügyi
személyzettel kapcsolatos panasszal többnyire csak nagyon súlyos
esetben fordultak a betegjogi képviselõkhöz. Kérdés:
mivel magyarázható a jelenség? Kiszolgáltatott
helyzetükkel vagy azzal, hogy nincsenek tisztában a jogaikkal?
A panaszos általában nem az érintett, hanem valamelyik
hozzátartozója. A reklamációra jellemzõen
már csak akkor kerül sor, amikor a beteg a kórházat
elhagyta. Ez azt jelzi, hogy a betegek és hozzátartozóik
nagyon kiszolgáltatott helyzetben lévõnek érzik
magukat, és talán nem is alaptalanul:
"A belgyógyászati osztályon fekvõ súlyosan
cukorbeteg, mindkét lábán amputált férfi
azzal keresett meg, hogy õt az idõs korúak szociális
otthonából át akarják helyezni a szenvedélybetegek
szociális otthonába. Elmondta, hogy õ nem alkoholista.
Az otthon vezetõje azért kezdeményezte áthelyezését,
mert az ápoltak érdekében többször felszólamlott,
az elégtelen élelmezés miatt aláírásokat
gyûjtött, amit elvitt a polgármesteri hivatalba. Az elhelyezés
a vezetõnõ bosszúja, a beteg fegyelmi vétséget
nem követett el. Elmondta, hogy mindenképpen maradni akar,
mert gyakran van rosszul, amikor is sürgõs kezelésre
szorul, valamint gyermekei itt a településen dolgoznak, tanulnak,
nem tudnák a távoli másik otthonban látogatni.
Tanácsot kért tõlem, mit tehet.
A belgyógyász fõorvos elmondta, hogy egy súlyos
cukorbetegrõl van szó, aki gyakran hypózik. A beteg
számára életmentõ lehet, hogy minél
elõbb kórházi ellátáshoz jusson. Kérdésemre
kijelentette, hogy e betegnek alkoholos eredetû elváltozásai
nincsenek, errõl írásos igazolást is hajlandó
kiállítani. Azon a véleményen van, hogy segíteni
kellene rajta, mert bármit tett is korábban, az élet
nagyon megbüntette érte [sic!]. Megígérte, hogy
a maximális ápolási idõ elteltéig az
osztályon tartja a beteget.
Az alkohológiai osztály orvosa késznek mutatkozott
arra, ha szükséges, megvizsgálják a beteget,
és szakvéleményt adnak róla. (Nem került
rá sor.)
A professzor telefonon történt megkeresésemre kifejtette,
hogy a beteg áthelyezésérõl kiállított
beutaló nem kötelezi semmire a beteget.
Az igazgatónõ elmondta, hogy az otthon ellen nagyon sok
a panasz. Több mint húsz éve ismeri a beteget, kezelte
fiatalkori cukorbetegségét. Nem könnyû ember,
hangulati, idõnkénti agresszivitása - ami sohasem
fajul fizikai erõszakká - cukorbetegségének
köszönhetõ. Megbeszéltük, hogy sorsának
rendezõdéséig az ápolási osztályon
maradhat. Nagyon fontosnak tartaná, hogy mûködésemet
kiterjesszem a szociális otthonra is.
A szociális otthon igazgatóhelyettese hosszasan védte
igazát. Az ombudsmantól nagy önfegyelmet igénylõ
beszélgetés lényege az volt, hogy egy összeférhetetlen
iszákos alak, aki fellázítja a betegeket. Elismerte,
hogy a beutaló nem kötelezi semmire a beteget. Õk tulajdonképpen
nagyon szeretnének segíteni rajta, ha hagyná. Természetesen
visszamehet az otthonba. Négyszemközti beszélgetésben
elmondta, hogy csak az a baj vele, hogy mindig okoskodik, állandóan
a jogaira hivatkozik, el is nevezték Jogerõs Jakabnak. Amúgy
sokat segít az idõseknek: bevásárol nekik,
elintézi ügyes-bajos dolgaikat.
Az ápoltaknak semmi bajuk nincs vele, annál több
az intézmény vezetésével."
Az esetbõl egyértelmûen látszik, milyen
veszéllyel járhat a panasztétel az alkalmazottakra.
Nem csoda, hogy a betegek és hozzátartozóik nem szívesen,
vagy csak nagyon súlyos esetben élnek ezzel a lehetõséggel.
Az ellátás feltételeire viszont sokkal bátrabban
panaszkodnak a betegek, vélhetõen azért, mert az egészségügyi
alkalmazottakat ez többnyire nem személyükben érinti.
Bár most a betegek kiszolgáltatottságát
hangsúlyoztuk, de ez egyáltalán nem jelenti azt, hogy
a betegek jogtudata kielégítõ lenne.
Ki a felelõs?
A betegjogi képviselõk által felállított
diagnózisban foglaltakért ki a felelõs? Ugyan az egyes
bánásmódbeli anomáliákért, a
mûhibákért, a betegtájékoztatás
hiányosságaiért stb. többnyire személy
szerint meg lehet találni a felelõsöket, de itt másról
van szó. Ez a diagnózis azt mutatja, hogy az egészségügyi
rendszer az igazi beteg, ezért pedig elsõsorban a politikai
elit tehetõ felelõssé.
A fejlett országokhoz képest körülbelül
feleakkora a hazai egészségügyi kiadások GDP-hez
viszonyított aránya. Ráadásul Magyarországon
a rendszerváltás óta az egészségügyi
kiadások GDP-hez viszonyított mértéke folyamatosan
csökken: 1991-ben még a GDP-nek 5,5 százaléka,
1995-ben 4,4 százaléka és 1999-ben már csupán
4,3 százaléka volt (Ferge, 2000).
A finanszírozás elégtelenségének
következményeit a betegjogi képviselõk jelentései
hûen tükrözik. Ennek közvetlen jelei a gyógyszerhiány,
a betegek elégtelen táplálása, az ágynemûhiány,
a férfipizsamába bújtatott nõi betegek stb.
Közvetett megnyilvánulása a kórházi alkalmazottak
körében eluralkodó anómia. A kórház
dolgozói ugyanis ellentmondásos helyzetben vannak: azok a
célok, amelyekre felesküdtek, a kórházakban uralkodó
állapotok miatt elérhetetlenek számukra. A kitûzött
célok elérése és az ezek elérésében
rendelkezésre álló eszközök közötti
feszültség pedig érték- és normavesztett
állapothoz, más szóval anómiához vezet
(Merton, 1980).
Elsõsorban az államot terheli a felelõsség
azért is, mert a rendszerváltás óta nem sikerült
olyan érdekviszonyokat teremteni a kórházi ellátásban,
amelyek a minõségi betegellátást ösztönöznék.
Ez megnyilvánult a betegjogi képviselõk és
az egészségügyi intézmények viszonyában
is.
A betegjogi képviselet ügyének tárgyalása
során nem tehetjük zárójelbe az egészségügyi
rendszer mûködésének kérdését,
hiszen az orvos-beteg kapcsolatot ennek struktúrája, érdekeltségi
viszonyai alapvetõen meghatározzák.
Érdekeltek-e a kórházak és az ott dolgozók
a betegjogi képviselõk jelenlétében? Az egészségügyi
rendszer szak- és kórházi ellátást biztosító
szintjén senki sincs érdekeltté téve a betegjogi
képviselet mûködésében. Egyrészt
Magyarországon még kevesen fordulnak jogorvoslatért
bírósághoz, és a bíróság
is csak igen szerény kártérítési összeget
szokott megítélni a betegnek. Így a kórház
menedzsmentje közömbös az iránt, hogy létezik
egy fórum, ahol peren kívül meg lehet egyezni. Másrészt
az ellátást biztosító személyzet a kórházban
közalkalmazotti fizetést kap, amely nem függ az ellátott
betegek számától, ezért nem érdekeltek
abban, hogy betegeik elégedettek legyenek az általuk nyújtott
szolgáltatással.
Ezzel szemben a kórház bevétele a homogén
betegcsoportonkénti finanszírozás révén
az alkalmazott kezelések számának függvénye.
Ez a szituáció arra kényszeríti az egészségügyi
személyzetet, hogy mennyiségben egyre többet teljesítsen
azonos bérért. A kórházi ellátás
mókuskerekében szaladó orvosnak vagy nõvérnek
se ideje, se kedve a betegekkel való törõdésre:
és a rendszer logikájából adódóan
nincs is velük szemben ilyen elvárás. A lényeg,
hogy valahogy ellássák a beteget, és ezért
a kórház megkapja az egészségpénztártól
a pénzt.
A (végsõ) megoldás?
A betegjogi képviseletet a törvény az Állami
Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat
(ÁNTSZ) kötelékébe utalja, így a betegjogi
képviselõk ma az ÁNTSZ-hez tartoznak.
Vajon milyen következményei vannak ennek a döntésnek?
Az ÁNTSZ igen széles jogkörrel és hatalommal
felruházott szervezet, ezért akár azt is hihetnénk,
hogy a betegjogi képviselet intézményi háttere
megnyugtatóan rendezõdött, hiszen egy olyan szervezet,
hatóság ad otthont neki, amely rendkívül hatékonyan
tud fellépni a különbözõ jogsértésekkel
szemben.
A kérdés azonban nem ilyen egyszerû, fontos ugyanis,
hogy milyen funkciót szánunk a betegképviseletnek:
az egyes jogsértések hatékony megtorlását
akarjuk, vagy elõ kívánjuk segíteni az orvos-beteg
párbeszédet? Ha az elõbbi a cél, akkor az ÁNTSZ
az ideális intézmény, de ha az utóbbi, akkor
komoly kétségeink lehetnek. Hiszen hogyan képes egy
betegjogi képviselõ elhitetni magáról, hogy
õ pusztán közvetít orvos és beteg között,
amikor egy olyan "intézménynek dolgozik", amely felügyeleti,
hatósági funkciókat gyakorol. Olyan ez, mintha a drogambulanciákat
a rendõrség intézményrendszerébe olvasztanánk,
és azt várnánk a drogfogyasztóktól,
hogy továbbra is bizalommal legyenek irántuk.
Az ÁNTSZ-nek korábban is feladata volt a betegek panaszainak
kivizsgálása és orvoslása. Így tehát
a funkció intézményen belüli megkettõzõdésének
lehetünk tanúi. Ez oda vezethet, hogy a betegjogi képviselõk
az ÁNTSZ elõretolt egységeivé válnak,
akik felderítést végeznek, és a rendteremtést
a szolgálat már hatalommal is felruházott egységei
végzik el.
Paradox módon, a jelenlegi egészségügyben
mégis adekvát megoldás volt a betegjogi képviseletet
az ÁNTSZ szárnyai alá helyezni, hiszen a kórházi
dolgozók nincsenek érdekeltté téve az egyenlõ
alapokon nyugvó párbeszédre a beteggel, ráadásul
sokszor az emberhez méltó gyógyítás
feltételei sincsenek meg, és gyakran ezért is az egészségügyieket
teszik felelõssé, ami tovább mélyíti
a szakadékot gyógyító és beteg között.
Ennek következtében hatékonyabb eszköz a megfélemlítés
vagy a nyers erõszak.
Hipotézisem szerint a betegjogi képviselõk azért
kerültek az ÁNTSZ-hez, mert egyrészt ez volt a legolcsóbb
megoldás, hiszen egy már létezõ bürokratikus
struktúra intézményrendszerét lényegesen
olcsóbban lehetett erre a célra átalakítani,
mint újat létrehozni; másrészt (és ezt
érzem fontosabbnak) a döntéshozók vagy még
inkább a döntés-elõkészítõk
(minden bizonnyal orvosok) kevésbé ítélték
veszélyesnek, értsd kontrollálhatatlannak az ÁNTSZ
intézményrendszerén belül mûködõ
betegjogi képviseletet, mint egy autonóm szervezetet. Ezt
a folyamatot nevezhetjük a betegjogi képviselet medikalizációjának,
hiszen a betegjogi képviselõk alárendelõdnek
egy befolyásos orvosok által vezetett szervezetnek. Így
végsõ soron sikerült egy civil kezdeményezést
orvosi felügyelet alá helyezni és az egészségügy
intézményrendszerébe becsatornázni.
Köszönettel tartozom Kismõdi Eszternek és Losonczi Ágnesnek a tanulmány megírása során nyújtott segítségéért.
A program szervezõi a Szószóló Alapítvány
kuratóriumának tagjai:
dr. Matkó Ida, dr. Sándor Judit, dr. Blasszauer Béla,
dr. Kovács József, prof. Ádám György,
prof. Losonczi Ágnes, Nagymáté Éva, Csató
Zsuzsa.
A program betegjogi képviselõi:
Rozsos Erzsébet, Jakab Tibor, dr. Kismõdi Eszter, dr.
László Klára, Forrai Márta, dr. Álmos
Richárd, dr. Torma Albert, Simon Zsuzsa, Gombosné Juhász
Katalin, Novák Ádám, dr. Ballay Attiláné,
Csöbi Tünde.
Hivatkozások
Conrad, Peter - Schneider, Joseph (1990): Professionalisation, Monopoly,
and Structure of Medical Practice. In: Peter Conrad-Rocheslle Kern (eds.)
The Sociology of Health and Illness/
Critical Perspectives. New York St. Martinís Press
Csabai Márta - Molnár Péter (1999): Egészség,
betegség, gyógyítás. Az orvosi pszichológia
tankönyve. Springer, Budapest.
Ferge Zsuzsa, (2000): Elszabaduló egyenlõtlenségek.
A szociális szakképzés könyvtára. Budapest.
Freidson, E. (1970): Profession of Medicine, a Study of the Sociology
of Applied Knowledge, New York, Harper and Row.
Gray, Alastair (1985): World Health and Disease. Open University Press.
Gyukits György (2000): A romák egészségügyi
ellátásának szociális háttere. In.:
Cigánynak születni, szerk.: Horváth Ágota-Landau
Edit-Szalai Júlia. Aktív Társadalom Álapítvány/Új
Mandátum, Budapest
Kovács M. Mária, (1991): A liberalizmus két útja
a szakértelmiség körében. Világosság,
6.
Losonczi Ágnes, (1986): A kiszolgáltatottság anatómiája
az egészségügyben, Magvetõ Kiadó, Budapest
(Gyorsuló Idõ)
Losonczi Ágnes (1998): Utak és korlátok az egészségügyben.
MTA, Budapest.
Merton, K. Robert (1980): Társadalomelmélet és
társadalmi struktúra. Gondolat, Budapest.
Turner, B. (1984): Medical power and Social Knowledge, Sage, London.
Kérjük küldje el véleményét címünkre: beszelo@c3.hu